Применение эноксапарина после плановых нейрохирургических операций снижает частоту развития тромбоэмболических осложнений

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from “Enoxaparin reduced venous thromboembolism after elective neurosurgery”. ACP J Club 1998;130:9. Abstract of: Agnelli G., Piovella F., Buoncristiani P., et al. Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stockings alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N Engl J Med 1998;339:80—5, and from the accompanying Commentary by R. Selby and W.H. Geerts.

Цель

Оценить влияние дополнительного назначения эноксапарина (низкомолекулярного гепарина) на эффективность профилакти ки тромбоэмболических осложнений после плановых нейрохирургических операций с помощью эластичных чулок.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание.

Клиническая база

7 нейрохирургических центров, Италия.

Больные

307 больных і18 лет (средний возраст 57 лет, 50% женщины) с массой тела от 40 до 120 кг, перенесших плановую операцию на головном или спинном мозге. Критерии исключения: тяжелое кровотечение во время операции, коагулопатии, необходимость применения антикоагулянтов или антиагрегантов, аллергия на рентгеноконтрастное вещество, почечная недостаточность, предполагаемая длительность госпитализации <7 дней, беременность. Флебография была проведена 84% больных.

Лечение

Все больные утром перед операцией надевали эластичные чулки и не снимали их до выписки из стационара. В течение 8 дней после операции 153 больным вводили п/к эноксапарин (по 40 мг 1 раз в сутки), а 154 больным — плацебо.

Критерии оценки

Возникновение клинических признаков тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), подтвержденных с помощью объективных методов исследования; выявление ТГВ при контрольной флебографии; развитие кровотечения.

Основные результаты

По сравнению с группой плацебо в группе эноксапарина реже развивались любые тромбоэмболические осложнения (р=0,004), все виды ТГВ (р=0,004) и проксимальный ТГВ (р=0,04; см. таблицу). Группы не различались по уровню 60-дневной смертности (6 случаев смерти в группе плацебо и 5 в группе эноксапари на; р=0,8), частоте развития ТЭЛА (2 случая в группе плацебо) или кровотечения любой интенсивности (тяжелого, незначитель ного или того и другого; р=0,2).

Вывод

Комбинированное применение эноксапарина и эластичных чулок после плановых нейрохирургических операций снижает частоту развития тромбоэмболических осложнений.

Адрес для корреспонденции: Dr. G. Agnelli, Istituto di Medicina Interna e Medicina Vascolare, Universitа di Perugia, Via Enrico dal Pozzo, 06123, Perugia, Italy. FAX 39-75-572-2011.

Сравнение эффективности применения эноксапарина и плацебо в течение 8 дней после нейрохирургических операций

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ — тромбоз глубоких вен.

Комментарий

Результаты этого тщательно проведенного клинического испытания дополняют данные аналогичного исследования, проведенного M.T. Nurmohamed et al. [1]. Оба исследования показали, что комбинированное применение препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ) и эластичных чулок более эффективно предотвращает развитие ТГВ, подтвержденного при флебографии, чем просто использование эластичных чулок. Ценность этих результатов заключается еще и в том, что оба исследования отвечали достаточно высоким стандартам: в них было включено большое число больных, наличие тромбоза подтверждалось с помощью флебографии (а не с помощью менее чувствительных неинвазивных скрининговых тестов, которые использовались в ранних исследованиях, посвященных профилактике осложнений после нейрохирургичес ких операций).

Исследование A.G. Turpie et al. [2] показало, что у многих нейрохирургических больных комбинированное применение эластичных чулок и различных приспособ лений, обеспечивающих дозированную компрессию вен, не более эффективно, чем использование только эластичных чулок. Таким образом, результаты этих трех испытаний позволили усомниться в том, что механические компрессионные устройства — единственный способ профилактики послеоперационных тромбоэмбо лических осложнений у таких больных.

Однако M.T. Nurmohamed et al. и G. Agnelli et al. выявили тенденцию к повышению риска развития кровотечений у получавших препараты НМГ. Поэтому прежде чем рекомендовать комбинированное применение НМГ и эластичных чулок в качестве стандартного метода профилактики тромбоэмболий в нейрохирургии, необходимо обследовать значительно больше больных и убедиться в том, что использование препаратов НМГ (особенно, если их начинают вводить через 24 ч после операции) не повышает риск развития клинически значимого кровотечения.

Сравнительная эффективность различных способов профилактики тромбоэмболий (НМГ, низкие дозы нефракционированного гепарина, эластичные чулки, пневматические компрессионные устройства или их комбинированное использование с антикоагулянтами) в нейрохирургической практике остается неясной. До появления результатов дальнейших исследований врачам следует по-прежнему индивидуально подходить к назначению того или иного метода, оценивая риск развития тромбоза либо кровотечения у конкретного больного. При высоком риске кровотечений лучше использовать эластичные чулки, а антикоагулянтную терапию начинать лишь через несколько дней после операции. Если высок риск развития тромбоэмболических осложнений (например, после операций по поводу злокачествен ных новообразований или при длительном нарушении двигательной активности), следует назначать НМГ либо низкие дозы нефракционированного гепарина.

Rita Selby, William H. Geerts

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Nurmohamed M.T., van Riel A.M., Henkens C.M., et al. Thromb Haemost 1996;75:233—8.

2. Turpie A.G., Hirsh J., Gent M., Julian D., Johnson J. Arch Intern Med 1989;149: 679—81.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"