Высокий исходный уровень С-реактивного белка и положительные результаты определения тропонина Т при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q позволяют прогнозировать смертельный исход в течение ближайших 14 дней

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from “High levels of C-reactive protein and positive troponin T test results predicted 14-day mortality in unstable angina or non-Q-wave MI”. ACP J Club 1998;129:73. Abstract of: Morrow D.A., Rifai N., Antman E.M., et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: a TIMI 11A substudy. J Am Coll Cardiol 1998;31:1460—5, and from the accompanying Commentary by M.H. Kollef.

Цель

Выяснить, можно ли по результатам определения С-реактивно го белка (СРБ) и кардиоспецифического белка тропонина Т прогнозировать 14-дневную смертность при нестабильной стенокардии (НС) или инфаркте миокарда (ИМ) без зубца Q?

Структура исследования

Когортное исследование с использованием данных исследования TIMI 11A (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Клиническая база

45 клинических центров.

Больные

437 больных с подтвержденной НС или ИМ без зубца Q. Критерии исключения: проведение тромболизиса в течение предшествующих 24 ч или аортокоронарное шунтирование в течение предшествующих 2 мес; другое тяжелое заболевание; противопоказания к применению антикоагулянтов или необходимость в их продолжительном применении; наличие в анамнезе тромбоцитопении, связанной с использованием гепарина; отсутствие данных об уровне СРБ или тропонина Т.

Оценка факторов риска

Уровень СРБ и наличие тропонина Т определяли слепым методом с использованием замороженной сыворотки крови, забранной через 6 ч после появления клинической симптоматики. В зависимости от уровня СРБ всех больных подразделили на две группы (і1,55 или <1,55 мг%). Ранние положительные результаты определения тропонина Т с помощью экспресс-метода можно было получать у постели больного в течение 10 мин (а не 20 мин, как при стандартном анализе крови).

Критерии оценки

Общая смертность в течение 14 дней.

Основные результаты

За время наблюдения умерли 7 больных. У 346 (80%) больных результаты определения тропонина Т были отрицательными. Из 91 положительного результата 43 расценивались как ранние. У 329 больных уровень СРБ был <1,55 мг%. Средний уровень СРБ у умерших больных составлял 7,21 мг%, у остальных — 1,29 мг% (р=0,004). При анализе различных сочетаний результатов двух применявшихся методов (см. таблицу) показано, что смертность была самой низкой (0,4%) при низком уровне СРБ и отрицатель ном результате определения тропонина Т, самой высокой (9,1%) — при высоком уровне СРБ и раннем положительном результате определения тропонина Т (р<0,001).

Выводы

При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q самая высокая 14-дневная смертность наблюдается при исходно высоком уровне С-реактивного белка и раннем положительном результате определения кардиоспецифического белка тропонина Т в крови.

Адрес для корреспонденции: Dr. D.A. Morrow, Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis Street, Boston, MA 02115, USA.

Показатели 14-дневной смертности при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q в зависимости от уровня С-реактивного белка (СРБ) и результатов определения кардиоспецифического тропонина Т в крови

Комментарий

При лечении больных, находящихся в критическом состоянии, крайне важно иметь точную прогностическую информацию. Для этого были разработаны и обоснованы различные системы общей прогностической оценки исхода в баллах (например, шкала APACHE — Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, шкала SAPS — Simplified Acute Physiology Score) [1]. Однако прогностическая точность этих методов обычно составляет 75—85%; кроме того, не подтвердилась целесообразность их применения у отдельных категорий больных (после транспланта ции, травм и ожогов). Эти проблемы способствовали созданию моделей прогнозирования исходов при конкретных заболеваниях (путем повышения точности разработанных ранее систем общей прогностической оценки исхода в баллах) [1].

К серологическим маркерам активности заболевания, которые изучались в качестве таких прогностических критериев, относятся уровень гормонов, пептидов и веществ, появляющихся в крови при определенных патологических состояниях (например, опухолевых маркеров, эндотоксинов и цитокинов) [2]. Главная цель их определения — объективное количественное прогнозирование конкретного клинического исхода (например, предварительная оценка смертности, продолжительности пребывания в стационаре или предстоящих затрат). В настоящее время эти прогностические методы наиболее успешно применяются в ходе клинических испытаний и мероприятий по повышению качества медицинской помощи (как средство обеспечения сравнимости групп больных) [1].

D.A. Marrow et al. выявили тесную связь между результатами определения тропонина Т, уровнем СРБ и 14-дневной смертностью при НС или ИМ без зубца Q. Врачи и исследователи, участвующие в лечении таких больных, могут использовать эти показатели для улучшения качества лечения и проведения клинических испытаний. Например, больным с относитель но высоким риском смерти (ранние положительные результаты определения тропонина Т и уровень СРБ і1,55 мг%) может быть показано более интенсивное раннее лечение, чем больным с низким риском смерти (отрицательные результаты определения тропонина Т и уровень СРБ <1,55 мг%). Если обоснованность применения этих прогностических критериев подтвердится, в дальнейшем их можно будет также использовать для определения степени риска у больных, включаемых в клинические испытания.

Martin H. Kollef

St. Louis, Missouri, USA

Литература

1. Kollef M.H., Schuster D.P. Predicting intensive care unit outcome with scoring systems. Underlying concepts and principles. Crit Care Clin 1994;10:1—18.

2. Pepin C.J. Prognostic markers in thrombolytic therapy: looking beyond mortality. Am J Cardiol 1996;78:24—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"