Применение гипербарической оксигенации не снижает частоту развития стойких неврологических последствий отравления угарным газом

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Hyperbaric oxygen did not reduce persistent neurologic sequlae of carbon monoxide poisoning". ACP J Club 1999;131:11. Abstract of: Scheinkestel C.D., Bailey M., Myles P.S., et al. Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning: a randomized controlled clinical trial. Med J Aust 1999;170:203—10, and from the accompanying Commentary by R. M. Schapira.

Цель

Сравнить влияние гипер- и нормобарической оксигенации (ГБО и НБО) на частоту развития стойких (сохраняющихся при выписке из стационара) и отдаленных неврологических последствий отравления угарным газом (СО) любой степени тяжести.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — до 1 мес.

Клиническая база

Больница, оснащенная многоместной барокамерой; Мельбурн, Австралия.

Больные

191 больной (средний возраст 36 лет, 82% мужчины) с отравлением СО любой степени тяжести (в 73% случаев отравление было тяжелым). Критерии исключения: беременность, детский возраст, наличие ожогов. Все больные наблюдались до конца лечения, 46% больных были обследованы через 1 мес.

Лечение

После учета причины отравления (несчастный случай или попытка суицида) и применявшейся ранее искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом кластерной рандомизации 104 больным назначали ГБО, а 87 больным — НБО. В группе ГБО больные получали 100% О₂ при использовании кислородной палатки, окклюзионной лицевой маски либо ИВЛ в барокамере в течение 100 мин (в течение 60 мин давление О₂ составляло 2,8 абс. атм.). В группе НБО больные получали 100% О₂ под давлением в 1 абс. атм., причем за счет создания воздушных потоков в камере имитировалось повышенное давление О₂. Оба способа кислородоте рапии применялись 1 раз в сутки в течение 3 дней, а между процедурами все больные постоянно получали О₂ через неокклюзионную лицевую маску со скоростью 14 л/мин. При необходимости (тяжелое клиническое или психоневрологическое состояние) назначали 3 дополнительных процедуры.

Критерии оценки

Стойкие (сохраняющиеся при выписке из стационара) или отдаленные (вновь возникшие после выписки из стационара) неврологические последствия отравления СО оценивали с помощью 7 нейропсихологических тестов: оценка пространственной памяти по пальцам при их перемещении вперед или назад, определение времени простой реакции и реакции выбора в процессе выполнения модифицированного теста Векслера для взрослых, тесты для оценки кратковременной и долговременной памяти, слуховой вербальный обучающий тест Rey.

Основные результаты

В группе ГБО проведение дополнительных процедур потребовалось большему числу больных, чем в группе НБО (28 и 15% соотв.; р=0,001). По окончании лечения результаты теста Rey были лучше в группе НБО (в среднем различие составило 5,5 балла при 95% доверительном интервале от 1,2 до 9,8 балла). По результатам остальных 6 тестов и частоте развития стойких неврологических последствий отравления СО группы не различались; мощность исследования для выявления 10% различия составила >99%. В группе ГБО результаты тестов несколько чаще отклонялись от нормы (в среднем число таких случаев отличалось на 0,7 при 95% доверительном интервале от 0,1 до 1,3).

Вывод

Проведение гипербарической оксигенации не снижает частоту развития стойких неврологических последствий отравления угарным газом.

Комментарий

Случаи отравления СО, случайного или преднамеренного, оказывают существенное влияние на уровни заболевае мости и смертности от отравлений в целом [1]. Токсические свойства СО объясняются его способностью конкурировать с О₂ за связь с гемоглобином, в результате чего развивается тканевая гипоксия. Механизмы последующего возможного развития нейропсихического расстройства могут быть иными, включая постишемическую реперфузию мозга. Назначение О₂ — основное средство лечения подобных отравлений, поскольку О₂ разрывает связь СО с гемоглобином. Однако до сих пор нет единого мнения о том, какой способ кислородотерапии (ГБО или НБО) более эффективно снижает частоту развития нейропсихических и иных неблагоприятных последствий отравления СО. Клинических испытаний с высоким методологическим уровнем, которые бы продемонстрировали явное преимущество ГБО, пока не проводилось, однако при отравлении СО рекомендуется обычно именно ГБО [2].

В представленном здесь хорошо спланированном испытании C.D. Scheinkestel et al. сравнивали неврологические последствия отравления СО у больных, которых лечили с помощью ГБО или НБО. Причем в отличие от обычной клинической практики НБО проводили по усиленной схеме. Преимущества применения ГБО ни по одному из критериев оценки выявлено не было, хотя через 1 мес было обследовано менее половины больных. Таким образом, в исследуемой популяции ГБО оказалась не более эффективным методом лечения, чем НБО.

В идеале при сравнительных испытаниях ГБО и различных схем НБО после отравления СО следует оценивать целый ряд клинических исходов, в том числе отдаленную неврологическую симптоматику. Однако очень трудно обеспечить финансирование таких испытаний. Результаты данного исследования показали, что применявшаяся авторами схема НБО вполне эффективна. Поэтому врачи, особенно не имеющие прямого доступа к ГБО, могут быть уверены, что оказывают вполне качественную медицинскую помощь, назначая НБО при отравлении СО.

Ralph M. Schapira

Milwaukee, Wisconsin, USA

Литература

1. Ernst A., Zibrak J.D. N Engl J Med 1998;339:1603—8.

2. Tibbles P.M., Edelsberg J.S. N Engl J Med 1996;334:1642—8.

Ответ одного из авторов исследования на рецензию

Ознакомление с протоколами нашего исследования вовсе не дает основания утверждать, что гипербарическая оксигенация (даже если ее проведение вполне доступно) более эффективна, чем нормобарическая оксигенация.

Carlos D. Scheinkestel, MD.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"