При небольших аневризмах брюшного отдела аорты раннее хирургическое вмешательство обходится дороже, чем выжидательная тактика, но несколько улучшает качество жизни больных

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from "Early surgery was more expensive than surveillance for small aortic aneurysms but slightly improved health perception and bodily pain". ACP J Club 1999;130:72. Abstract of: The UK Small Aneurysm Trial Participants. Health service costs and quality of life for early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998;352:1656—60, and from the accompanying Commentary by A. Laupacis.

Цель

Сравнить стоимость лечения и качество жизни при раннем хирургическом вмешательстве и при использовании выжидательной тактики с повторным ультразвуковым исследованием (УЗИ) аорты у больных с небольшими аневризмами брюшного отдела аорты (АБА).

Структура исследования

Экономический анализ, проведенный в рамках рандомизирован ного контролируемого испытания; средняя продолжительность наблюдения — до 7 лет (в среднем 4,6 года).

Клиническая база

93 больницы в Великобритании.

Больные

1090 больных от 60 до 76 лет (средний возраст 69 лет, 83% мужчины) с бессимптомными инфраренальными АБА диаметром от 4,0 до 5,5 см (в среднем 4,6 см) и отсутствием противопоказаний к проведению плановой операции. Критерий исключения: наличие болевого синдрома. До конца исследования наблюдались все больные.

Вмешательство

563 больным было предписано раннее хирургическое вмешатель ство, 527 больным — наблюдение с регулярным определением диаметра аорты при УЗИ.

Критерии оценки затрат и эффективности лечения

Прямые затраты Национальной службы здравоохранения оценивали в английских фунтах стерлингов по расценкам 1996—1997 гг. При анализе данных учитывали стоимость обследования и лечения в стационаре, длительность пребывания в стационаре, частоту обращения в амбулаторную клинику и консультаций с семейным врачом. При расчете эффективности затрат вносились ежегодные поправки в сторону их уменьшения (0; 3 и 6% соотв.). Качество жизни, связанное с состоянием здоровья, оценивали в баллах после заполнения больными краткой анкеты SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36; от 0 до 100 баллов, максимальный показатель соответствует наиболее высокому качеству жизни).

Основные результаты

Анализ проводили исходя из предположения, что всем больным выполнялось предписанное вмешательство. Через 1 год показатели качества жизни, отражающие физическую, ролевую и социальную активность, а также психический статус, в обеих группах были одинаковыми. Однако в группе раннего хирургического вмешательства по сравнению с группой наблюдения оценка состояния здоровья самими больными была выше, а болезненные ощущения неопределенной локализации отмечались реже (среднее различие составило соотв. 8,1 при 95% ДИ от 4,6 до 11,6 и 5,1 при 95% ДИ от 0,7 до 9,8). При раннем хирургическом вмешательстве затраты на обследование и лечение были выше, чем при наблюдении с регулярным выполнением УЗИ; при оценке затрат без внесения ежегодных уменьшающих поправок среднее различие составило 835 фунтов стерлингов при 95% ДИ от 559 до 1111 фунтов стерлингов, с внесением 3% поправки — 955 фунтов стерлингов при 95% ДИ от 686 до 1225 фунтов стерлингов, с внесением 6% поправки — 1064 фунта стерлингов при 95% ДИ от 799 до 1328 фунтов стерлингов. После учета частоты проведения повторных УЗИ и затрат на выполнение одной хирургической операции стоимость последней продолжала оставаться более высокой.

Вывод

В случае небольших аневризм брюшного отдела аорты раннее хирургическое вмешательство обходится дороже, чем выжидатель ная тактика с повторным определением диаметра аорты при ультразвуковом исследовании, но несколько улучшает оценку состояния здоровья самими больными и снижает частоту болезненных ощущений неопределенной локализации.

Комментарий

Теоретически оптимальным сроком для выполнения операции по поводу бессимптомных АБА можно считать период, когда вероятность летального исхода, связанного с самим хирургическим вмешательством, приблизительно равна вероятности смерти от разрыва аневризмы. Хорошо спланированное и тщательно проведенное испытание (UK Small Aneurysm Trial) не выявило различий в уровне смертности при выполнении реконструктивной операции сразу после выявления АБА (средний диаметр 4,6 см) или при использовании выжидательной тактики с регулярным УЗИ до момента, когда диаметр АБА достигал 5,5 см. Следует отметить, что 11 больных из группы наблюдения умерли от разрыва АБА, а 8 больных из группы хирургического вмешательства — от периоперационных осложнений. Таким образом, представляется целесообразным наблюдать больных до момента, когда диаметр АБА достигнет 5,5 см, появится клиническая симптоматика или скорость увеличения диаметра АБА превысит 1 см/год. Этой же теме посвящено исследование, проводимое в США [1]; можно надеяться, что его результаты вскоре будут опубликованы.

Обследование больных из группы наблюдения проводили каждые 6 мес, а при диаметре АБА от 5,0 до 5,5 см — каждые 3 мес. Чтобы быть уверенным в соответствии результатов повторного УЗИ реальной клинической ситуации, необходимо очень тщательно следить за больными. За время наблюдения (в среднем 4,6 года) 61% больных в этой группе было выполнено хирургическое вмешательст во; это свидетельствует о том, что при выжидательной тактике операция только откладывается, предотвратить ее, как правило, не удается. По данным авторов, уровень периоперационной смертности в течение 30 дней составил 5,8%, что совпадает с результатами других многоцентровых испытаний и служит подтвержде нием того, что даже в 90-х годах плановое хирургическое вмешательство по поводу АБА сопряжено со значительным риском. Применение внутрисосудистых стентов в перспективе может снизить уровень периоперационной смертности, но пока этот показатель практически одинаков при стентировании аорты и открытых реконструктивных операциях [2—4]. Однако использование стентов может уменьшить кровопотерю, сократить продолжительность пребывания больного как в блоке интенсивной терапии, так и в стационаре в целом, а также, вероятно, снизить уровень заболеваемости, хотя последнее и не подтверждено результатами рандомизированных испытаний.

Данные о том, что экстренное хирургическое вмешательство обходится дороже, чем наблюдение, не удивляют. Однако результаты экономического анализа, выполненного с учетом особенностей одной системы здравоохранения, нельзя автоматически переносить на другую. К сожалению, в работе приводится недостаточно данных относительно всех затрат в пересчете на одного больного (например, о среднем количестве проведенных УЗИ и среднем числе дней, проведенных в стационаре), что затрудняет сравнитель ный анализ стоимости обследования и лечения в различных регионах. Кроме того, в анализ не включены расходы самих больных, хотя этот фактор, безусловно, должен быть основным.

Интересными представляются данные о том, что в группе хирургического вмешательства оценка состояния здоровья самими больными была выше, а болезненные ощущения неопределенной локализации отмечались реже, чем в группе наблюдения. Можно предположить, что при использовании выжидательной тактики больные испытывали большее чувство тревоги из-за вероятности разрыва АБА, поэтому их самооценка состояния здоровья была ниже. Теперь больные узнґают, что прогноз при наблюдении с регулярным УЗИ и хирургичес ком вмешательстве одинаков, и остается только гадать, станет ли одинаковой оценка ими состояния своего здоровья. Не совсем ясно, чем объясняется меньшая частота болезненных ощущений неопределенной локализации в группе хирургического вмешательства.

Понятно, что одни больные всегда предпочтут раннее хирургическое вмешательство, а другие выберут наблюдение в течение некоторого времени. После опубликования результатов этого хорошо спланированного и тщательно проведенного сравнительного испытания врач может предоставить больному самую полную информацию об имеющемся у него выборе и последствиях того или иного решения [5, 6]. Это позволит больному принимать активное участие при решении вопроса о сроках оперативного вмешательства и сделать наиболее приемлемый для себя выбор.

Andreas Laupacis

Ottawa, Ontario, Canada

Литература

1. Lederle F.A., Wilson S.E., Jonson G.R., at al. J Vasc Surg 1994;20:296—303.

2. May J., White G.H., Yu W., et al. J Vasc Surg 1998;27:213—20; discussion 220—1.

3. May J., White G.H., Waugh R., et al. J Vasc Surg 1999;29:32—7; discussion 38—9.

4. Zarins C.K., White G.H., Schwarten D., et. al. J Vasc Surg 1999;29:292—308.

5. O'Connor A.M., Tugwell P., Wells G.A., et al. Patient Educ Couns 1998;33:267—79.

6. Barry M.J., Cherkin D.C., Chang Y., Fowler F.J., Skates S. DMCO 1997;1: 5—14.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"