Дж. Г. Бартлетт
Новое в изучении инфекционных заболеваний

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: J.G. Bartlett. Update in infectious diseases. Ann Intern Med 1997;127:217—224.

В 1996 г. были достигнуты заметные успехи в изучении инфекционных заболеваний вообще и ВИЧ-инфекции в частности. Ниже они обсуждаются наряду с заслуживающими внимания успехами в клинической практике лечения внутренних болезней.

Широко распространенные инфекции, не требующие стационарного лечения

Общие показатели заболеваемости и смертности в значительной мере зависят от инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Каждый взрослый, например, в среднем 2—3 раза в год болеет простудой. Заболеваемость гриппом в 1996—1997 гг. была выше обычного; грипп до сих пор остается одной из наиболее частых причин смерти пожилых американцев.

Препараты цинка, по-видимому, помогают при простуде

Mossad S.B., Macknin M.L., Medendorp S.V., Mason P. Zinc gluconate lozenges for treating the common cold. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Intern Med 1996;125:81—8.

Использование пастилок с глюконатом цинка для лечения простуды привлекло большое внимание. Сначала появились сообщаения о следующем (возможно, и недостоверном) случае, подтвердившем их эффективность. Отцу молодого мужчины проводили химиотерапию по поводу рака. Его сын в течение 2 лет также получал пищевые добавки, содержащие цинк. Отец заметил, что все это время сын не болел простудой. Аналогичные результаты были получены в нескольких исследованиях, основанных на клинических наблюдениях, что и побудило S.B. Mossad et al. провести клинические испытания препаратов цинка.

Ста больным с четко определенными до начала испытания симптомами простуды рандомизированно назначали либо пастилки с глюконатом цинка (содержащие по 13,3 мг цинка), либо плацебо. Больные получали пастилки с цинком или плацебо каждые 2 ч во время бодрствования, лечение начинали в течение 24 ч с момента появления симптомов. У 50 больных, получавших глюконат цинка, продолжительность симптомов простуды была меньше, чем в группе плацебо (соответственно 4,4 и 7,6 дня); менее продолжительными были кашель (2,0 и 4,5 дня), отек слизистой оболочки носа (4,0 и 6,0 дней), насморк (4,0 и 7,0 дней), боль в горле (1,0 и 3,0 дня) и головная боль (2,0 и 3,0 дня). В группе лечения чаще отмечались побочные эффекты; особенно часто больные жаловались на неприятный вкус пастилок (80 и 30%) и тошноту (20 и 4%).

Это одно из немногих исследований, в которых продемонстрировано успешное лечение простуды. Наблюдавшийся эффект пока не нашел четких объяснений; возможно, отчасти он обусловлен антивирусным действием цинка. Однако остается несколько нерешенных вопросов. Во-первых, антивирусное действие цинка не подтверждено in vitro. Во-вторых, большинство симптомов простуды связано с поражением слизистой оболочки носа, а пастилки больные принимали перорально. В третьих, исследование, строго говоря, было не вполне слепым, так как в группе лечения побочные эффекты отмечались значительно чаще, чем в контрольной группе, хотя одинаковое число больных в обеих группах свидетельствовало о правильной рандомизации. В-четвертых, нежелательные эффекты при лечении глюконатом цинка могут оказаться тяжелее симптомов самого заболевания. И наконец, другие контролируемые испытания не подтвердили эффективности пастилок с цинком [1]. Для формулировки клиническо го вывода можно воспользоваться следующим высказыванием редакторов Medical Letter [2]: “Возможно, цинк уменьшает выраженность и продолжительность симптомов простуды, но для подтверждения этого необходимо провести действительно слепые исследования”.

Вакцинация медицинского персонала снижает распространение гриппа и смертность от него среди пациентов в домах престарелых

Potter J., Stott D.J., Roberts M.A., Elder A.G., O'Donnell B., Knight P.V., et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;175:1—6.

Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что уровень иммунизации населения против гриппа явно недостаточен, а против пневмококков — крайне низок [3]. Кроме того, актуальным остается вопрос о том, кто подлежит вакцинации. Грипп и пневмония остаются наиболее частыми причинами смерти в США. В десяти из прошедших 20 лет ежегодное количество умерших от гриппа и его осложнений превышало 20 000. Большинство больных, входящих в группу риска, старше 65 лет, и многие из них проживают в домах престарелых. J. Potter et al. изучали, снижает ли вакцинация медицинского персонала домов престарелых заболеваемость гриппом и смертность от него среди пациентов.

Исследованием были охвачены 653 сотрудника и 1059 пациентов в 12 домах престарелых в Шотландии. Все учреждения рандомизированно разделили на 4 группы: 1) проведена вакцинация медицинского персонала и пациентов; 2) проведена вакцинация только медицинского персонала; 3) проведена вакцинация только пациентов; 4) вакцинация сотрудников и пациентов вообще не проводилась. Результаты исследования представлены в табл. 1; смертность среди пациентов значительно снижалась в случае вакцинации медицинского персонала; вакцинация только пациентов оказывала лишь незначительное влияние на уровень смертности.

Таблица 1. Результаты вакцинации против гриппа медицинского персонала и пациентов 12 домов престарелых в Шотландии

Эффективность амоксициллина при синуситах невелика

van Buchem F.L., Knottnerus J.A., Schrijnemaekers V.J., Peeters M.F. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349:683—7.

Синусит часто встречается в практике врача первичной медицинской помощи, и можно предположить, что выбрать антибиотик для лечения данного заболевания довольно просто. Почти у 60% взрослых больных с синуситом при аспирации жидкости из придаточных пазух в ней обнаруживаются бактерии, чаще — Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [4]. Несмотря на распространенность синусита, сведений об эффективности его лечения антибиотиками очень мало.

В течение года 53 врача общей практики в Англии поставили предположительный диагноз синусита 488 больным. Эти больные были направлены на рентгенологическое исследование; в тех 214 случаях, когда результаты были положительными, больным рандомизированно назначали либо плацебо, либо амоксициллин (по 750 мг 3 раза/сут). В отличие от большинства территорий США в том регионе Англии, где проводилось испытание, 95% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, а проблема резистентности пневмококков к пенициллину незначительна. Критериями оценки в данном испытании были: самочувствие больных (в баллах), наличие выделений из придаточных пазух (через 1 нед) и результаты повторного рентгенологического исследования (через 2 нед).

Различия между группами оказались незначительными. Через 2 нед 77% больных в контрольной группе и 83% больных в группы амоксициллина отмечали полное или почти полное исчезновение симптомов заболевания. Улучшение рентгенологической картины, а также побочные эффекты в группе амоксициллина наблюдались чаще, чем в группе плацебо (74 и 60% и 28 и 9% соответственно).

Итак, что же должен делать врач? Ответ на этот вопрос далеко неясен. Антибиотики могут оказаться неэффективными при синусите, хотя у большинства больных в придаточных пазухах обнаруживаются бактерии. Для лечения синусита используют более 20 лекарственных препаратов, но при проведении клинических испытаний не доказано, что какой-либо из них действует эффективнее амоксициллина. В настоящее время складывается впечатление, что и амоксициллин малоэффективен. Мы полагаем, что при синусите в большинстве случаев применение антибиотиков неэффективно. Однако у части больных оно оказывает выраженный положительный эффект; поэтому следует определить клинические и лабораторные признаки, характерные для данной субпопуляции. Пока же амоксициллин остается наиболее подходящим средством выбора при неосложненном синусите.

Пневмококк оказался основной причиной смерти при пневмонии

Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., Mutha S.S., Sankey S.S., Weissfeld L.A., et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996;275:134—41.

Многие авторы разрабатывали клинические рекомендации по лечению пневмоний. Однако эти рекомендации различаются в оценке того, на борьбу с каким патогенным микроорганизмом наиболее важно направить лечение и насколько интенсивным оно должно быть. M.J. Fine et al. попытались установить причины и клиническое течение пневмоний за последние годы.

Эти авторы входят в состав Исследовательской группы по изучению исходов заболеваний, проводящей всестороннее изучение пневмонии. Чтобы определить прогноз и исходы заболевания, они провели мета-анализ имеющихся данных. В систематизированный обзор вошли 122 статьи на английском языке (1966—1995 гг.). Исследователи выявили 127 когорт, включавших в целом 33 148 больных. Общая смертность, по данным анализа, составила 13,7%.

Наиболее поразительным оказался тот факт, что инфекционные возбудители заболевания были обнаружены лишь у 7000 (38,6%) больных. В табл. 2 перечислены все виды бактерий и вирусов, послужившие причиной развития пневмонии у этих больных; на долю S. Pneumoniae пришлось ²/₃ случаев. Эти данные противоречат результатам проводимых во всемирном масштабе одномоментных исследований, свидетельствующим о том, что частота высевания S. pneumoniae при пневмонии имеет тенденцию к снижению. Вероятно, подобная тенденция отражает ухудшение лабораторной диагностики и более частое выявление новых возбудителей, в частности Chlamydia pneumoniae.

Четверть всех штаммов пневмококка в США имеет пониженную чувствительность к пенициллину

Doern G.V., Brueggemann A., Holley H.P., Jr., Rauch A.M. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from outpatients in the United States during the winter months of 1994 to 1995: results of 30-center national surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1208—13.

Пневмококк — не только наиболее частая причина смерти от пневмонии, но и самый частый возбудитель острого синусита и гнойного менингита, он занимает второе место после H. influenzae в качестве причины острого воспаления среднего уха и обострения хронического бронхита. Поскольку в США ²/₃ антибиотиков выписывают для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей, повышение устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и другим антибиотикам создает весьма тревожную ситуацию.

Таблица 2. Смертность от пневмонии, вызванной различными возбудителями, в 1966—1995 гг.

G.V. Doern et al. изучали степень устойчивости S. pneumoniae к различным антибиотикам у амбулаторных больных из разных регионов США. Штаммы пневмококка, выделенные в 30 медицинских центрах США с ноября 1994 г. по апрель 1995 г., исследовали in vitro для оценки их чувствительности к большому числу различных антибиотиков.

В общей сложности было исследовано 1527 штаммов. Сниженная чувствительность к пенициллину наблюдалась в 23,6%: умеренно выраженная устойчивость — в 14,1% и выраженная устойчивость — в 9,5%. Устойчивость штаммов к другим антибиоти кам распределялась следующим образом: к цефотаксиму — 3%, к цефтриаксону — 5%, к цефуроксиму — 12%, к макролидам (эритромицину, кларитроми цину и азитромицину) — 10%, к хлорамфениколу — 4,3%, к тетрациклину — 7,5% и к триметоприму —сульфаметоксазолу — 18%. Все штаммы были чувствительны к ванкомицину. Наиболее эффективными пероральными цефалоспоринами оказались цефподоксим, цефуроксим и цефпрозил.

Почти не осталось сомнений в том, что устойчивость S. pneumoniae к антибиотикам возрастает и что это происходит на всей территории США. G.V. Doern et al. не проводили тестирования с новыми фторхинолонами (левофлоксацином и спарфлоксацином). Однако in vitro эти препараты обладают высокой активностью против большинства штаммов пневмококка, включая 99% штаммов, устойчивых к пенициллину. И наконец (но не в последнюю очередь), большее внимание следует уделить вакцинации против S. pneumoniae, так как серотипы резистентных штаммов содержатся в вакцине в значительных количествах.

Будущее антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей стало неясным, поскольку определяемая in vitro устойчивость возбудителей к проверенным временем препаратам выбора возрастает, все большую тревогу вызывает слишком частое назначение антибиотиков. Например, принятые в настоящее время в Голландии клинические рекомендации призывают отказаться от применения антибиотиков при остром воспалении среднего уха у детей, тогда как в США на долю этого заболевания приходится 50% всех антибиотиков, выписываемых детям. При лечении взрослых больных наиболее противоречивы мнения об эффективности антибиотиков при остром бронхите, обострениях хронического бронхита и синусите (эти вопросы обсуждались выше). Удивительным достижением оказалось создание фторхинолонов — возможно, наиболее эффективных лекарственных средств для борьбы с S. pneumoniae (и H. influenzae). J. Hoffmann et al. [5] показали, что офлоксацин обладает антибактериальной активностью против 99% штаммов S. pneumoniae, включая устойчивые к пенициллину. К новым препаратам, обладающим аналогичной активностью, относятся левофлоксацин и спарфлоксацин. Однако розничная цена курса лечения этими препаратами колеблется от 60 до 70 долларов, в то время как курс лечения амоксициллином или доксициллином стоит 10 долларов. Поэтому в эпоху, когда финансовые соображения играют существенную роль, трудно принять решение о применении того или иного лечения, если его положительное влияние на исход заболевания не доказано. Наши рекомендации приведены в табл. 3.

Инфекционные заболевания и здравоохранение

Современные технологии производства и хранения пищевых продуктов могут способствовать возникновению новых путей передачи возбудителей инфекций и новых кризисных ситуаций в здравоохранении. Например, говорят, что в одном гамбургере из ресторана “Мак Дональдс” содержится мясо примерно от тысячи коров. Возможность возникновения крупных вспышек пищевых инфекций очевидна. Кроме того, изменяется эпидемиология заболеваний, передаваемых половым путем; поэтому могут потребоваться новые подходы к скрининговым обследованиям.

Salmonella enteritidis была обнаружена в мороженом

Hennessy T.W., Hedberg C.W., Slutsker L., White K.E., Besser-Wiek J.M., Moen M.E., et al. A national outbreak of Salmonella enteritidis infections from ice cream. N Engl J Med 1996;334:1281—6.

В 1996 г. появились публикации о двух наиболее крупных вспышках инфекционных заболеваний, связанных с употреблением пищевых продуктов. Одна из них была вызвана Salmonella enteritidis и поразила в США 224 000 человек. Этот возбудитель часто обнаруживают в мороженом домашнего приготовления, но раньше не было сообщений о том, что он может появиться в мороженом заводского производства, технология которого предусматривает пастеризацию продуктов.

В конце 1994 г. Департамент здравоохранения Миннесоты начал получать сообщения из юго-восточной части штата о штаммах Salmonella enteritidis, высеваемых у больных с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Было установлено, что из 15 первых больных 73% ели мороженое фирмы “Schwann”. T.W. Hennessy et al. предприняли сложное и трудоемкое исследование, чтобы выяснить, каким образом возбудитель мог попасть (и попал ли он действительно) в систему производства мороженого.

В 1994 г. общая частота случаев сальмонеллеза у лиц, употреблявших мороженое фирмы “Schwann”, составила 6,6%. Оказалось, что в ряде случаев одни и те же цистерны использовались для перевозки как непастеризованной яичной смеси, так и готового мороженого. Среди лиц, употреблявших такое мороженое, заболеваемость сальмонеллезом была гораздо выше. На самом заводе по производству мороженого возбудитель не был обнаружен. Эта эпидемия продемонстрировала как одна маленькая ошибка в хранении и перевозке продуктов питания может привести к распространению заболевания по всей стране.

Другая вспышка пищевой инфекции, связанная в середине 1996 г. с употреблением ягодной смеси, охватила 1450 человек в 20 штатах США и Канаде; причем по непонятной причине взрослые болели чаще детей. Заболеваемость при контакте с возбудителем составила 56% [6, 7].

Эта вспышка, вызванная Cyclospora cayetanensis, отражает несовпадение интересов здравоохранения и промышленности и подчеркивает важность точного установления источника инфекции. Когда заболели первые 10 человек, исследователи сначала решили, что источником инфекции была клубника, поступившая из Калифорнии. Вскоре они установили, что на самом деле этим источником была малина из Гватемалы. За короткое время, прошедшее между рождением этих двух гипотез, первую из них успели опубликовать, что крайне неблагоприятно сказалось на клубничном бизнесе Калифорнии.

Заболевания предположительно вирусной этиологии

В 1996 г. большое внимание привлекли результаты изучения двух вирусов. В одном из этих исследований был культивирован и использован для заражения здоровых клеток вирус герпеса, который предположительно вызывает саркому Капоши. В другом было обнаружено, что цитомегаловирус может играть большую роль в развитии ишемической болезни сердца.

Культивирован вирус герпеса человека из саркомы Капоши

Foreman K.E., Friborg J. Jr., Kong W.P., Woffendin C., Polverini P.J., Nickoloff B.J., et al. Propagation of a human herpesvirus from AIDS-associated Kaposi's sarcoma. N Engl J Med 1997;336:163—71.

В предыдущем обзоре “Новое в изучении инфекционных заболеваний” [8] уже обсуждалась возможность культивирования новой разновидности вируса герпеса человека — вируса герпеса человека-8 (ВГЧ-8) — и связь этого вируса с саркомой Капоши. К настоящему времени ВГЧ-8 обнаружен при многих формах саркомы Капоши, отмечена также его причастность к развитию полостных лимфом.

Серологические маркеры ВГЧ-8 удается выявить примерно у 1% доноров. В специализированных клиниках по лечению заболеваний, передающихся половым путем, его распространенность составляет около 10%. Среди ВИЧ-инфицированных она распределяется следующим образом: у женщин — 4%, у больных гемофилией — 3%, у гомосексуалистов — 30% и у больных с саркомой Капоши — почти 100%. Вирус был обнаружен в сперме и слюне, что позволило предположить путь его передачи.

Исследование K.E. Foreman et al. положило конец сомнениям относительно связи ВГЧ-8 с саркомой Капоши. Ученые выделили вирус у больных с саркомой Капоши и обнаружили, что аминокислотные последовательности ДНК этого вируса идентичны ранее описанным аминокислотным последовательностям ДНК ВГЧ-8. Затем K.E. Foreman et al. культивировали выделенный вирус на эпителиальных клетках человека, при этом наблюдалось его цитотоксическое действие. После этого вирус был повторно выделен из инфицированных клеток. Как и в первый раз, аминокислотные последовательности его ДНК оказались идентичны аминокислотным последовательностям ДНК ВГЧ-8.

Конечно, эти открытия — всего лишь логичное продолжение предыдущих исследований. Однако по сравнению с временами Коха, ученым сейчас проще устанавливать причину заболевания, так как возбудитель можно выделить, воспроизвести с его помощью изучаемую болезнь, а затем повторно выделить его из зараженных клеток.

Взаимосвязь между цитомегаловирусной инфекцией и стенозом коронарных артерий

Zhou Y.F., Leon M.B., Waclawiw M.A., Popma J.J., Yu Z.X., Finkel T., et al. Association between prior cytomegalovirus infection and the risk of restenosis after coronary atherectomy. N Engl J Med 1996;335:624—30.

В 1996 г. учение об инфекционных заболеваниях тесно соприкоснулось с кардиологией, поскольку результаты исследований свидетельствуют о наличии связи между цитомегаловирусной инфекцией и риском развития повторного стеноза после коронарной атерэктомии и ангиопластики. В участках рестеноза была выявлена ДНК цитомегаловируса; однако вопрос о том, повышает ли наличие цитомегаловируса риск повторного стенозирования после коронарной атерэктомии, остался нерешенным.

Y.F. Zhou et al. обследовали 75 больных, которым направленную атерэктомию проводили по поводу тяжелой ишемической болезни сердца. Перед процедурой определяли уровень антицитоме галовирусных IgG-антител, а через 6 мес с помощью коронарной ангиографии выявляли наличие рестеноза и оценивали его степень.

После атерэктомии минимальный диаметр коронарной артерии у 49 больных с положительной серологической реакцией на цитомегаловирус был в среднем больше, чем у 26 больных с отрицательной реакцией. Однако через 6 мес у больных с положительной серологической реакцией рестеноз был более выраженным, чем у больных с отрицательной реакцией (43 и 8% соответственно; р=0,002). При проведении многофакторного регрессионного анализа было показано, что наличие серопозитивной реакции и титр антител к цитомегаловирусу представляют собой два независимых прогностических фактора рестеноза (отношения шансов составили 12,9 и 8,1 соответственно). Признаки острого инфекционного процесса при этом отсутствовали. По мнению авторов, перенесенная в прошлом цитомегаловирусная инфекция — сильный независимый фактор риска повторного стенозирования артерии после коронарной атерэктомии. Если полученные результаты подтвердятся, это поможет выявлять больных с повышенным риском рестеноза.

Известен еще один возбудитель, связанный с ишемической болезнью сердца, — Chlamydia pneumoniae [9]. Серологические исследования выявили сильную корреляцию между наличием этого возбудителя и стенозом коронарных артерий. Проблема состоит в том, что серологическая диагностика C. pneumoniae не совсем точна. Однако в ряде исследований с помощью полимеразной цепной реакции или электронной микроскопии было показано, что C. pneumoniae имеются в атеросклеротических бляшках у 86% больных с ишемической болезнью сердца и отсутствуют у обследуемых в контрольной группе (без ишемической болезни сердца).

Некоторые скептики считают, что присутствие в бляшках C. pneumoniae вторично и просто отражает наличие воспалительного процесса. Другие утверждают, что этому возбудителю принадлежит ведущая роль в этиологии заболевания, по крайней мере у некоторых больных. Этот спорный вопрос могут разрешить лишь клинические испытания с использованием антибиотиков.

ВИЧ-инфекция

В 14-м веке в разгар эпидемии бубонной чумы погибло 25 миллионов человек. В начале 20-го века грипп А унес жизни 20 миллионов человек. Предполагается, что в настоящее время на Земле вирусом иммунодефицита человека инфицировано по меньшей мере 28 миллионов людей, и что к концу века ВИЧ-инфекция станет пандемией с самым высоким уровнем смертности в истории цивилизованного мира. В табл. 4 приведены данные о различных путях передачи ВИЧ в США.

Примечание. * — общее число ВИЧ-инфицированных, о которых было сообщено к 1997 г., составляет в США 1 125 000, 350000 из них уже умерли от СПИДа.

Таиландским политикам удалось снизить частоту ВИЧ-инфицирования

Nelson K.E., Celentano D.D., Eiumtrakol S., Hoover D.R., Beyrer C., Suprasert S., et al. Changes in sexual behavior and a decline in HIV infection among young men in Thailand. N Engl J Med 1996;335:297—303.

Следует считать хорошей новостью, что в большинстве развитых стран частота новых случаев ВИЧ-инфицирования перестала увеличиваться, она продолжает быстро расти лишь в одном регионе мира — Юго-Восточной Азии. По прогнозам, в 1997 г. там будет отмечено больше новых случаев ВИЧ-инфицирования, чем во всем остальном мире. Всего за 1 год частота выявления серопозитивной реакции на ВИЧ среди наркоманов возросла с 1 до 30%. В 1993 г. среди лиц, занимающихся проституцией, серопозитивная реакция определялась в 29% случаев.

В 1991 г. премьер-министром Таиланда стал Арман Пениаркен. Он провозгласил СПИД главным бедствием для Таиланда и увеличил бюджетные ассигнования на борьбу со СПИДом с 2,6 до 44 миллионов долларов. В том же году с помощью средств массовой информации он начал кампанию, названную “кампанией за 100% пользование презервативами”, взяв также под контроль всю коммерческую “секс-индустрию”.

K.E. Nelson et al. проанализировали результаты этих политических решений. Они провели опрос среди представителей 5 когорт из северного Таиланда, включавших 4311 мужчин 21 года, которые были призваны в армию по жеребьевке в 1991, 1993 и 1995 гг.; у них определялась и серологическая реакция на наличие антител к ВИЧ.

Среди призванных в армию в 1991 и 1993 гг. распространенность ВИЧ-инфекции составила соответственно 10 и 12,5%, а среди призывников 1995 г. она снизилась до 6,7%. Среди мужчин, не имевших до 1992 г. половых контактов с лицами, занимающимися проституцией, частота серопозитивных реакций составила лишь 0,7%. Процент мужчин, которые сообщили о таких контактах, снизился с 81% до 64%. С 1991 по 1995 г. частота пользования презервативами во время половых контактов с лицами, занимающимися проституцией, возросла с 61 до 93%. В 1995 г. половой путь передачи ВИЧ-инфекции был установлен у 15% мужчин, тогда как в 1991 г. — у 42%.

Авторы пришли к следующему выводу:

“Необычные обстоятельства, когда прагматичные беспартийные технократы, не входящие в состав правительства чиновники и ученые-активисты разделяют позиции правящего государственного кабинета при отсутствии оппозиции, показали, насколько эффективными могут быть совместные усилия правительственных и неправительственных сил”.

В Северной Каролине снижена частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Fiscus S.A., Adimora A.A., Schoenbach V.J., Lim W., McKinney R., Rupar D., et al. Perinatal HIV infection and the effect of zidovudine therapy on transmission in rural and urban counties. JAMA 1996;227:1483—8.

К сожалению, политическая обстановка в США оказалась не столь благоприятной для профилактики ВИЧ-инфекции, как в Таиланде. Однако в некоторых регионах был достигнут значительный прогресс в области ее профилактики среди определенных групп населения.

Результаты испытания, опубликованные в 1994 г. Группой клинических испытаний при СПИДе (протокол 076) [10], показали, что применение зидовудина позволяет предотвратить вертикальную передачу ВИЧ-инфекции. Вскоре после этого Служба здравоохранения США опубликовала клинические рекомендации, в которых была обоснована целесообразность назначения зидовудина беременным ВИЧ-инфицированным женщинам [11].

S.A. Fiscus et al. провели оценку влияния зидовудина на частоту вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в Северной Каролине. Чтобы установить число новорожденных, матери которых имели серопозитивную реакцию на антитела к ВИЧ, и выяснить, были ли эти новорожденные инфицированы во время родов, авторы обобщили результаты наблюдения, проводившегося в 1993—1994 гг. во всем штате.

За один год частота передачи ВИЧ снизилась с 21 до 8,5%. Этот впечатляющий результат показывает, насколько быстро научное открытие может быть внедрено в практику и предотвратить развитие заболевания. Уже после опубликования этого отчета авторы другого исследования, в котором беременные получали зидовудин в дозе, превышающей обычную в 12—15 раз, выразили определенное беспокойство по поводу возможного канцерогенного влияния данного препарата на плод. Это беспокойство было в известной мере развеяно комиссией Национального института по изучению рака, которая проанализировала имеющиеся данные и сделала вывод, что в целом польза от применения зидовудина в значительной степени перевешивает риск. Однако члены комиссии рекомендовали информировать женщин о потенциальном риске, связанном с приемом зидовудина.

Следует заметить, что в настоящее время использование зидовудина только для профилактики перинатального ВИЧ-инфицирования плода уже устарело. Большинство врачей, имеющих дело с ВИЧ-инфекцией при беременности, уверены, что в первую очередь необходимо лечить мать. Кроме того, для первичного лечения ВИЧ-инфицированных все чаще применяется не монотерапия зидовудином, а комбинированная терапия различными новыми антиретровирусными препаратами.

Самым надежным прогностическим маркером стал уровень РНК ВИЧ

Mellors J.W., Rinaldo C.R.Jr., Gupta P., White R.M., Todd J.A., Kingsley L.A. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272:1167—70.

Естественное клиническое течение ВИЧ-инфекции хорошо известно. В среднем после заражения человек может прожить около 10 лет до возникновения клинических проявлений СПИДа. После этого, если не проводить терапии, направленной на борьбу с ВИЧ, больной может прожить еще около года. До недавнего времени прогноз при ВИЧ-инфекции определяли путем подсчета лимфоцитов CD4+, число которых обратно коррелирует с тяжестью заболевания.

J.W. Mellors et al. решили выяснить, можно ли прогнозировать риск развития клинических проявлений СПИДа и смерти, используя в качестве прогностического маркера исходный уровень РНК ВИЧ. Уровень РНК ВИЧ определяли в образцах крови, полученных у 180 мужчин при их включении в Многоцентровое когортное исследование СПИДа. До конца этого исследования наблюдались все больные.

Показано, что риск развития клинических проявлений СПИДа и смерти был прямо связан с исходным уровнем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался лучшим прогностическим маркером, чем число лимфоцитов CD4+ (р<0,001). Распределение уровней РНК ВИЧ по квартилям позволило точно оценить медиану выживаемости: при уровне <5000 копий/мл прогнозируемая продолжительность жизни превышала 10 лет; при уровне 5000—13 000 копий/мл она составляла 9,5 года; при уровне 13 000—36 000 копий/мл — 7,4 года; а при уровне >36 000 копий/мл — 5,1 года.

В настоящее время сложилось следующее представление о течении ВИЧ-инфекции. Сразу после заражения вирус начинает бурно размножаться в крови, что сопровождается активной иммунной реакцией; после такого “периода возбуждения”, продолжающегося около 6 мес, содержание вируса стабилизируется на высоком или низком уровне. Высокие цифры свидетельствуют о плохом прогнозе, а низкие — о более медленном прогрессировании заболевания.

Комбинированная терапия стала стандартной при лечении ВИЧ-инфекции

Hammer S.M., Katzenstein D.A., Hughes M.D., Gundacker H., Schooley R.T., Haubrich R.H., et al. A trial comparing nucleoside monotherapy with combination therapy in HIV-infected adults with CD4+ cell counts from 200 to 500 per cubic millimeter. N Engl J Med 1996;335:1081—90.

Все более очевидно, что монотерапия зидовудином обеспечивает лишь кратковременное клиническое улучшение. Препарат подавляет репликацию ВИЧ только в течение 6—12 мес. S.M. Hammer et al. сравнили эффективность применения различных сочетаний антивирусных препаратов у больных без клинической симптоматики с числом лимфоцитов CD4+ от 200 до 500 кл/мм³.

В многоцентровом клиническом испытании 2467 больным (среднее количество лимфоцитов CD4+ 352 кл/мм³) рандомизированно назначали зидовудин (600 мг/сут); зидовудин в сочетании с диданозином (400 мг/сут); зидовудин в сочетании с залцитабином (2,25 мг/сут) или только диданозин. Длительность наблюдения составила в среднем 2,75 года.

Критериями оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции были снижение числа лимфоцитов CD4+ на 50 кл/мм³ и более, развитие клинических проявлений СПИДа и смерть. Прогрессирование чаще отмечалось при монотерапии зидовудином (у 32% больных), чем при использовании других схем (у 18—22%; р<0,001). Общая частота преждевременной отмены лечения составила 53%. Основными причинами этого были токсичность препаратов, желание больного получать другое лечение и слишком большое число таблеток, которые необходимо было принимать.

Исследование помогло оценить преимущества комбинированной терапии и значение уровня РНК ВИЧ для прогнозирования клинического исхода. Однако анализируемые авторами схемы лечения устарели после внедрения в клиническую практику ингибиторов протеаз.

Опубликованы новые клинические рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции

Carpenter C.C., Fischl M.A., Hammer S.M., Hirsch M.S., Jacobsen D.M., Katzenstein D.A., et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996. Recommendations of an international panel. International AIDS Society-USA. JAMA 1996;276:146—54.

Группа из 13 экспертов Международного общества по изучению СПИДа (США) сформулировала ответы на четыре стандартных вопроса о проведении антивирусного лечения ВИЧ-инфицированных.

1. Когда начинать лечение? Лечение следует начинать при уровне РНК ВИЧ в крови выше 30 000 (возможно, 50 000) копий/мл или при низком числе лимфоцитов CD4+ (например, 350 кл/мм³).

2. С чего начинать лечение? Начинать лечение следует с комбинированной терапии нуклеозидными аналогами, которую можно дополнить ингибитором протеаз.

3. Когда изменять схему лечения? Лечение следует менять, если уровень РНК ВИЧ будет составлять 0,3 log от исходного (т.е. снизится всего в 1,34 раза).

4. Как изменять схему лечения? Если схему лечения необходимо менять из-за его неэффективности, следует назначить по меньшей мере два новых препарата.

В клиническую практику внедрены ингибиторы протеаз

Предыдущие рекомендации базировались на результатах обзора, проведенного в мае 1996 г. К лету 1996 г. они уже несколько устарели. Это свидетель ствует о быстром появлении новой информации и изменениях в тактике лечения ВИЧ-инфицирован ных. Появился новый метод, позволяющий следить за их состоянием, — количественное определение уровня РНК ВИЧ в плазме крови, внедрены новые лекарственные препараты — ингибиторы протеаз (саквинавир, ритонавир, индинавир и нелфинавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин и делвирдин), а также сформулирована новая цель лечения — такое подавление репликации ВИЧ, чтобы его содержание в крови стало ниже уровня, поддающегося определению. Логическое обоснование этой цели заключается в том, что полное подавление репликации вируса предотвра щает прогрессирование ВИЧ-инфекции и снижает возможность мутаций, ответственных за развитие устойчивости вируса к лекарственным препаратам (предполагаемой причины неэффективности лечения). К началу 1997 г. большинство специалистов начали прибегать к более активной тактике лечения — “тройной” терапии препаратами различных групп (обычно используют два аналога нуклеозидов в сочетании с ингибитором протеаз или невирапином). Преимущество этих новых схем лечения было продемонстрировано в ранних клинических испытаниях, когда у большинства больных, не получавших прежде лечения, содержание вируса в крови становилось ниже уровня, поддающегося определению, и этот эффект сохранялся по меньшей мере в течение года. К недостаткам этих рекомендаций относятся сложность схем лечения (больным приходится ежедневно принимать по 20 и более таблеток), его высокая стоимость (10 000 — 12 000 долларов США в год), а также частые побочные эффекты, обусловленные как самими препаратами, так и их взаимодействием.

В настоящее время Международное общество по изучению СПИДа (США) и Служба здравоохранения США работают над созданием новых клинических рекомендаций, учитывающих все эти факты. В табл. 5 представлены рекомендации, разработанные университетом Джона Хопкинса в рамках Программы лечения ВИЧ-инфекции.

Примечание. * — нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. ** — ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

В табл. 6 перечислены 10 наиболее важных достижений в лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа за 1996 г. Похоже мы стоим на пороге новой эры, когда ВИЧ-инфекция будет считаться хроническим, но поддающимся лечению заболеванием.

Литература

1. Farr B.M., Conner Е.М., Betts R.F., Oleske J., Minnefor A., Gwaltney J.M. Jr. Two randomized controlled trials of zinc gluconate lozenge therapy of experimentally induced rhinovirus colds. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:1183—7.

2. Zinc for the common cold. Med Lett Drugs Ther 1997;39:9—10.

3. Pneumococcal and influenza vaccination levels among adults aged > or +65 years—United States, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:853—9.

4. Gwaltney J.M. Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1224—5.

5. Hofmann J., Cetron M.S., Farley M.M., Baughman W.S., Facklam R.R., Elliott J.A. The prevalence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med 1995;333:481—6.

6. Outbreaks of Сусlоsрога cayetanensis infection—United States and Canada, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45: 549—51.

7. Update: outbreaks of Cyclospora cayetanensis infection—United States and Canada, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:611—2.

8. Bartlett J. Update in infectious diseases. Ann Intern Med 1997;126:48—56.

9. Muhlestein J.B., Hammond E.H., Carlquist J.F., Radicke E., Thomson M.J., Karagounis L.A., et al. Increased incidence of Chlamydia species within the coronary arteries of patients with symptomatic atherosclerotic versus other forms of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 1996;27:1555—61.

10. Connor Е.М., Sperling R.S., Gelber R., Kiselev P., Scott G., O'Sullivan M.J., et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:1173—80.

11. U.S. Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:1—14.

12. Kovacs J.A., Vogel S., Albert J.M., Falloon J., Davey R.T. Jr., Walker R.E., et al. Controlled trial of interleukin-2 infusions in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1996;335:1350—6.

13. Kitahata M.M., Koepsell T.D., Deyo R.A., Maxwell C.L., Dodge W.T., Wagner E.H. Physicians' experience with the acquired immunodeficiency syndrome as a factor in patients' survival. N Engl J Med 1996;334:701—6.

14. Update: provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:468—71.

15. Pierce M., Crampton S., Henry D., Heifets L., LaMarca A., Montecalvo M., et al. A randomized trial of clarithromycin as prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex infections in patients with advances acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1996;335:384—91.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"