Как читать медицинские статьи: Часть 6. Практические рекомендации

В.В. Власов

Результаты медицинских исследований всегда приходили в практику не только со страниц журналов, с трибун конференций, от учителя, но и через “рекомендации” и “указания”, т.е. вторичные документы, прямо предписывающие врачу, что и как надо делать. В нашей стране методические рекомендации и указания всегда утверждались высокими инстанциями, прежде всего — Министерством здравоохранения. Однако все знали, что многие из этих рекомендаций создавались только для того, чтобы получить документ о “внедрении” материалов диссертации или обосновать финансирование своей работы. Обычно такие рекомендации оставались малоизвестными, ведь автору важно было только иметь документ. Иные рекомендации, вроде недавней по использованию методов дианетики в лечебных учреждениях, приводили к скандалу.

Настоящие клинические рекомендации — не просто утверждения или советы, а положения, разработанные в соответствии с определенной системой и предназначенные для врачей (медицинских работников) или больных. Цель рекомендаций — помочь в выборе правильных действий в определенной ситуации (например, при заболевании). Рекомендации могут определять принципы действий, политику здравоохранения или способы управления. Важнейшая функция рекомендаций — сделать все более усложняющиеся результаты научных медицинских исследований доступными для всех врачей, перевести обширные и многообразные сведения исследований в понятный язык директив.

В медицинской практике западных стран практические рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими обществами (например, с 1981 г. Американская коллегия врачей подготовила более 200 рекомендаций и треть из них периодически обновляет), крупными больницами, университетами и другими организациями. Создаются они и государственными учреждениями или в соответствии с государственными программами. Так, для повышения качества медицинской практики путем стандартизации и совершенствования клинических рекомендаций в 1990 г. в США было специально создано Агентство по политике в области здравоохранения и научных исследований (AHCPR — Agency for Health Care Policy and Research) [1].

Рекомендации почти никогда не бывают результатом работы отдельного врача. Обычно они разрабатываются на основе коллективных усилий и подвергаются строгой процедуре рецензирования и редактирования. Такие рекомендации можно считать стандартом клинической практики, нередко официально признанным.

Среди практических рекомендаций есть и разновидности: правила прогнозирования и протоколы. Они отличаются от обычных рекомендаций, но принципы их разработки и использования схожи. Есть рекомендации по контролю качества, по сертификации, по экономии расходов. Существуют рекомендации, предназначенные не для врачей, а для администраторов, работников страховых компаний и других лиц, участвующих в управлении и финансировании здравоохранения. К таким рекомендациям нужно предъявлять те же требования, что и к клиническим рекомендациям, адресованным врачам.

Специально следует отметить рекомендации для больных. Поскольку в современной медицинской практике за больным признается право на принятие решений в отношении своего здоровья и выбора различных служб здравоохранения, он нуждается в надежной информации, излагаемой более доходчиво, но тем не менее объективной и научно обоснованной. Обычно такие рекомендации отличаются тем, что в них более полно отражены возможные предпочтения больных. При разработке этих рекомендаций, как правило, учитывается мнение обществ больных, с ними проводится предварительное обсуждение материалов.

Особую роль рекомендации стали играть в связи с быстрым ростом расходов на медицинскую помощь (особенно в США) и распространением медицинских учреждений, ориентированных на экономную, рациональную помощь. В таких учреждениях рекомендации способствуют регулированию расходов и стандартизации лечения.

Не все врачи считают рекомендации ценным достижением современной медицины. Некоторые не без оснований отмечают, что предписание врачу тактики действий нарушает нормальную автономность лечебного процесса. У студентов и молодых врачей рекомендации могут вызывать ощущение ненужности детальных знаний. Существуют опасения, что рекомендации могут мешать индивидуальному подходу к лечению. Страховые и другие финансирующие организации могут использовать рекомендации для того, чтобы сократить оплату лечения, а соперничающие организации и группы врачей — как способ борьбы (за влияние, источники финансирования). Впрочем, эти или подобные негативные моменты присущи любому методу совершенствования медицинской практики.

В 80-е годы развитие научно обоснованной (доказательной, evidence-based) медицины привело к возникновению рекомендаций нового типа, которые разрабатываются на базе строгих научных доказательств. На первый взгляд это тривиально. Ведь рекомендации всегда должны основываться на доказательствах. В действительности же многие рекомендации и сейчас базируются на мнениях экспертов, общепринятой практике или результатах отдельных исследований. Рекомендации нового типа отличаются от старых примерно так же, как систематизированные обзоры от обычных обзоров литературы [2].

Отличия рекомендаций от других публикаций

Рекомендации бывают разными и по объему, и по содержанию. Например, AHCPR с 1989 по 1996 г. подготовило 19 рекомендаций, затрачивая только на разработку каждой из них 500 000 — 750 000 долларов. Обычный объем рекомендаций AHCPR — 100 страниц. Такие рекомендации можно считать скорее исключением. Обычно они представляют собой небольшой обзор (5—20 страниц) плюс краткое (1 страница) изложение алгоритма действий (реферат).

Главная цель создания рекомендаций — информирование врачей о предпочтительных действиях и предотвращение нежелательных (неэффективных или ошибочных) действий. Критическая оценка врачебной практики показывает, что почти в 30% случаев проведение диагностических или лечебных вмешательств может быть неоправданным [3]. Желательна и унификация врачебных действий. Стремление к ней особенно выражено в военной медицине, где существует обязательная методика лечения боевых травм. В целом унификация обеспечивает преемственность действий разных врачей, последовательно принимающих участие в лечении больного.

Основные отличия рекомендаций:

— более полное освещение четко очерченной проблемы, например, ведения больных с травмой стопы или сахарным диабетом;

— освещение различных последствий вмешательств — благоприятных и неблагоприятных;

— описание и оценка совокупности необходимых решений относительно диагностики и лечения при возникновении конкретной ситуации (исключением можно считать простые рекомендации, например, о сроке проведения вакцинации);

— оценка экономических аспектов.

Все вышеперечисленное делает рекомендации более привлекательным источником информации, чем обычные журнальные статьи. Вместе с тем процесс создания доброкачественных рекомендаций достаточно сложен. Поэтому, несмотря на то, что сегодня во многих странах прилагаются серьезные усилия в этой сфере, для многих важных клинических ситуаций рекомендации до сих пор не разработаны.

Обычно рекомендации представляют врачу лишь самые важные выводы, не перегружая его исходными сведениями и их критическим анализом. В этом есть определенная опасность: читателю трудно быть вполне уверенным в том, что рекомендации действительно соответствуют передовому уровню медицинской науки. Обращение к практическим рекомендациям не исключает необходимости критически оценивать аргументы, использованные их авторами. Рекомендации уже по своему стилю представляют определенное и, по идее, наилучшее решение. Между тем научные результаты никогда нельзя считать абсолютными, исчерпывающими. Всегда остаются неизученные аспекты и вопросы, на которые еще не удалось дать ответ. Поэтому наличие рекомендаций даже очень высокого качества не может освободить врача от размышлений при их применении и от критической оценки новых научных данных.

Как оценить качество рекомендаций

Чтобы быть полезными, рекомендации должны давать практичный совет по важной проблеме и быть ясными для врача. Критическая оценка рекомендаций лишь частично отличается от известной нам оценки других публикаций (предыдущие статьи данной серии были опубликованы в Международном журнале медицинской практики в 1996—1997 гг.)

На первом месте стоят проблемы обоснованности рекомендаций (табл. 1; вопросы 1—5). Обоснованные рекомендации правильно отражают проблему; следуя им, можно достичь предполагаемых целей. Нередко по тексту рекомендаций трудно понять, каким образом были подобраны и рассмотрены данные исходных публикаций. Лишь лучшие рекомендации содержат такую информацию.

В конце 80-х годов канадская Специальная группа по периодическим профилактическим обследованиям (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) сформулировала критерии доказательности данных о способах лечения, диагностики, профилактики. Сначала эти критерии применяли для того, чтобы решить, какой из методов профилактических обследований можно вводить в практику. Теперь эти критерии в несколько измененном виде стали почти общепринятыми при оценке публикаций (табл. 2). Эти уровни надежности рекомендаций нельзя считать абсолютным руководством к действию. Они применяются гибко, соответственно влиянию конкретного заболевания на общественное здоровье. Чем более важна проблема, тем менее надежные данные могут быть приняты для обоснования действий в отсутствие убедительных доказательств. В случае подготовки рекомендаций лучше пользоваться более детальной шкалой качества исследований [6].

Должно быть ясно, каким способом собирали информацию для обоснования рекомендаций, как ее критически оценивали, в какой степени учтены самые новые сведения.

Если для обоснования рекомендаций существуют надежные данные, полученные в рандомизированных контролируемых испытаниях, то к ним следует относиться с большим вниманием. Если рекомендации из-за отсутствия таких данных основаны на обсервационных исследованиях, нерандомизированных испытаниях или исследованиях случай—контроль, их не следует отвергать. Однако их использование оправдано только в случаях, когда внедрение данной практики может существенно сократить затраты или предотвратить значительный вред. Если упоминается, что рекомендации базируются на “согласованном мнении”, то это означает, что эксперты согласились рекомендовать настоящую тактику действий именно на основе общих представлений, а не на основе результатов исследований.

Важно, чтобы в рекомендациях были показаны не только статистическая значимость эффекта предлагаемого воздействия, но и его размер. Так, в результате применения рекомендуемого метода лечения снижение риска осложнений может быть показано с высокой статистической значимостью. Однако размер этого эффекта может быть очень мал. Это выражается в показателе ЧБНЛ (число больных, которых надо лечить, чтобы получить один благоприятный исход или предотвратить один неблагоприятный). Если это число велико, то рекомендуемый метод лечения непривлекателен для практики. Когда одновременно с предотвращением одного осложнения повышается вероятность другого, то должно быть показано, что суммарный исход все-таки благоприятен, и метод заслуживает применения. Так, в случае применения антикоагулянтов для профилактики тромбоза должно быть показано, что опасность кровотечения существенно перекрывается успешным предотвращением тромбозов.

Обычно можно оценить список рассматриваемых в рекомендациях вариантов действий. Если он не включает всех возможных альтернатив, то значение рекомендаций резко снижается, поскольку упущенное средство лечения может оказаться лучшим (более эффективным, более доступным) выбором для конкретного больного.

В рекомендациях должно быть указано, какого эффекта можно ожидать от их внедрения и почему. Конечно, подобная оценка будет ориентировочной до тех пор, пока эффект внедрения рекомендаций не оценят в специальном контролируемом испытании.

Даже если в контролируемых испытаниях показаны преимущества какого-то вмешательства, в медицинской практике могут существовать механизмы, препятствующие его влиянию на конечный эффект лечения. Например, длительность лабораторных исследований может свести на нет возможный эффект от дифференцированного применения антибактериальных средств. Поэтому считается желательным проводить испытания по крайней мере некоторых, наиболее важных рекомендаций, чтобы определить их влияние на исходы лечения (клинические, экономические или другие).

Критическая оценка рекомендаций должна включать рассмотрение полноты предусматриваемых исходов. Если упущен один из возможных исходов или осложнений, конечная оценка проблемы в рекомендации может быть неверной. Например, когда в рекомендациях по профилактике атеросклероза рассматривается только смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а изменения общей смертности не анализируются, то такие рекомендации, очевидно, искажают реальную картину. Ведь для врача, как и для больного, в первую очередь важны смертность и продолжительность жизни, а не отдельная причина смерти. Другой пример: эксперты рекомендуют как средство выбора дешевый, доступный препарат, а в вашем конкретном случае цена может не иметь значения, и выбор будет определяться только клиническим эффектом. Следовательно, вы должны понять из рекомендаций, почему избран один из ряда близких препаратов.

Вопрос о предпочтениях и ценностях очень важен. Сегодня рекомендации, учитывающие только интересы больных, можно считать скорее исключением, чем правилом. У врачей есть еще интересы защищенности от преследования по закону и экономические интересы, еще сильнее они выражены у медицинской администрации и страховых организаций. Рекомендации, нацеленные на оптимизацию процесса лечения в рамках больницы или страны, могут не соответствовать интересам отдельного больного. Рекомендации могут быть нацелены не на то, чтобы предотвратить неблагоприятный исход лечения, а на то, чтобы помешать больному, получившему неоптимальное лечение, требовать возмещения ущерба через суд. В глазах финансового директора — это одинаково желательные исходы. Но они не одинаковы для врача и больного. Для сопоставления нескольких рекомендаций по одной и той же проблеме, предлагающих разные варианты действий, можно использовать методы анализа эффективности затрат [7].

Каждый эксперт по роду своей деятельности имеет специфический опыт и интересы. Это особенно влияет на выводы в тех случаях, когда нет убедительных результатов контролируемых испытаний (что не редкость в медицине) и авторам рекомендаций приходится опираться на данные клинических наблюдений и мнения экспертов. Поэтому как состав экспертов, так и их профессиональная принадлежность должны быть ясны для читателя. Состав тех, кто участвует в разработке рекомендаций, должен быть разнообразным, взвешенным, а способ выведения ими общих заключений — понятным. Общее правило таково: чем больше действий, предлагаемых в рассматриваемых рекомендациях, основаны не на результатах контролируемых клинических испытаний, а на мнениях экспертов (или просто рекомендуются без объяснений), тем больше вероятность того, что от таких действий не будет желательных результатов или результаты будут не теми, какие вы ожидаете.

Принципиально важно найти в тексте рекомендаций указания на то, какие из рекомендуемых действий обоснованы надежными доказательствами (результатами клинических испытаний, систематизированных обзоров), а какие основаны на мнениях экспертов-составителей. Такие указания свидетельствуют о честности авторов. Если просто написано, что одно надо делать, а другое — нет, то этого недостаточно для того, чтобы признать одно правильным, а другое — нет. Всем стандартам присущ косный язык директивы, но, к счастью, большинство врачей не работают в рамках “стандартов”. Хорошие рекомендации не только должны содержать обоснование рекомендуемых действий, но и оставлять там, где это необходимо и допустимо, возможность для врача действовать в соответствии с особенностями конкретного больного.

Как бы ни были привлекательны ясные и однозначные рекомендации, надо помнить, что в практике встречаются сложные случаи. Однозначные рекомендации могут стать основанием для обвинения врача в ошибочных действиях тогда, когда он лишь принимал решение с учетом особенностей больного [8]. Хорошие рекомендации должны ясно классифицировать больных и дать вам возможность понять, подходят ли рекомендации вашему больному. Даже если рекомендации предназначены для достижения целей медицинских учреждений, в них должно быть рассмотрено влияние их внедрения на ведение и результаты лечения отдельного больного.

Если уже существуют рекомендации по данной проблеме, то авторы новых рекомендаций должны сравнить их с уже существующими.

Обычно рекомендации создаются не только в связи с важностью определенной проблемы, но и после появления первых обобщений результатов клинических испытаний. Поэтому они по определению содержат не самые “последние новости”. Проблема заключается не в календарных сроках. Рекомендации 2—5-летней давности могут быть вполне современными. Другое дело, если уже известны результаты более поздних исследований. Тогда надо сопоставить их доказательность (см. табл. 2) с теми данными, которые были использованы при разработке рекомендаций. Устаревшие рекомендации ни в коем случае нельзя использовать.

Систематизированные обзоры и практические рекомендации

Для создания достоверных и эффективных рекомендаций необходимо обобщить по возможности все надежные данные по конкретной проблеме. Для выработки решений используют разные методы — метод согласования мнений (метод Дельфи), согласительные конференции, голосование экспертов и многие другие. В 90-х годах практика подготовки рекомендаций изменилась, что связано с развитием научно обоснованной (доказательной) медицины. Только научно обоснованные рекомендации могут отвечать приведенным выше критериям. Все западные государственные учреждения и ведущие медицинские общества начали создавать рекомендации, руководствуясь таким подходом.

Разрабатывать практические рекомендации лучше на основе систематизированных обзоров — наиболее качественных обобщающих статей [2]. Они создаются по надежной методике: максимально полный поиск исследований, в том числе неопубликованных; строгая оценка качества исследований; сопоставление результатов исследований между собой с использованием современных статистических приемов; опора на рандомизированные контролируемые испытания; обобщение результатов рандомизированных контролируемых испытаний с помощью мета-анализа.

Однако, как бы ни были хороши систематизированные обзоры, их нельзя считать лучшим руководством к действию. Создаваемые на их основе рекомендации должны переводить экспериментальные доказательства на язык практического руководства. Обзор — это научная публикация, а рекомендации больше похожи на результат анализа принятия решений. В них используется информация разного типа для того, чтобы описать и обосновать необходимую цепь действий.

Другие недостатки систематизированных обзоров отражают недостатки, свойственные контролируемым клиническим испытаниям: обычно изучается узкий круг исходов (редкие исходы в выборках невозможно надежно оценить), изменения качества жизни больных в результате лечения оцениваются реже, чем косвенные показатели. Поэтому составители рекомендаций должны дополнять информацию, полученную из систематизированных обзоров, результатами других исследований.

Если по интересующей проблеме нет качественного систематизированного обзора, составителям необходимо самим проделать эту работу, поскольку подобный обзор — единственный надежный способ обобщения научных данных.

Наиболее полно регулярно обновляемые систематизированные обзоры представлены в библиотеке Кохрейн Коллаборейшн (Cochrane Collaboration; см. Международный журнал медицинской практики 1998;1:40—52). Для составителей рекомендаций они могут стать лучшим источником базовой информации. К сожалению, обзоры этой библиотеки пока освещают далеко не все важнейшие проблемы медицинской практики.

Влияние рекомендаций на медицинскую практику

Исследования клинической практики показывают, что рекомендации недостаточно сделать доступными для врачей, которые могут просто поставить их на полку. Нередко успех внедрения рекомендаций измеряют тем, насколько врачи изменяют свою практику, хотя правильнее измерять его изменениями конечных результатов. Примером могут быть рекомендации по профилактической маммографии. В США, где маммография, безусловно, доступна для женщин, лишь около 13% больных проходили ее [9]. Но в идеале измениться должен не процент обследуемых, а уровень смертности от рака молочной железы. К сожалению, измерить влияние рекомендаций на такой клинический исход крайне сложно.

Необходимы специальные усилия по поощрению использования рекомендаций врачами (напоминания, повторные обсуждения и т.п.). В таком случае удается добиться благоприятных изменений в исходах лечения или в расходах на него [10]. В ряде стран отдельные рекомендации объявляются обязательными. Иногда применение рекомендаций даже ставится условием сертификации врача. Такого рода принудительное внедрение — один из лучших способов добиться цели, для которой рекомендации создаются, но оно максимально усиливает и всевозможные негативные последствия. Поэтому принудительно внедрять стоит только небольшое число самых обоснованных рекомендаций, способных повлиять на критические показатели здоровья. Максимальная польза может быть достигнута в том случае, когда рекомендации используются как средство информирования и обучения, а не наказания [8].

Критически настроенные специалисты [8, 11] полагают, что необходимо проводить контролируемые испытания, чтобы доказать, что рекомендации действительно позволяют достигать желаемого эффекта и что усилия по их внедрению в практику стоят того. Ведь и меры административного контроля, и обучение врачей, и применение различных методов напоминания о существовании рекомендаций требуют затрат. Известно, что чем эффективнее метод напоминания о тактике, рекомендуемой при определенном заболевании, тем он дороже. Так, наиболее эффективны компьютерные напоминания, но компьютеризация и создание внутренней сети в клинике очень дороги. Правда, в уже компьютеризированной клинике процесс внедрения новых рекомендаций резко ускоряется и становится, вероятно, чрезвычайно эффективным.

Рекомендаций создано (и продолжает создаваться) так много, что врач в принципе не способен удержать все их в уме. Видимо, к рекомендациям надо относиться критически и систематизировать их в коллекции своей справочной литературы. Главное правило — читать и сохранять для справки только те рекомендации, которые соответствуют вашим критериям качества (это справедливо и для других источников информации). Опытные специалисты советуют при разработке рекомендаций помимо основного текста готовить для врачей конспект или алгоритм действий на одну страничку с тем, чтобы врач мог поместить этот листок поблизости, на рабочем месте.

Где найти клинические рекомендации

Рекомендации нередко публикуются в журналах, но часть их издается для использования в рамках медицинских обществ или даже отдельных государственных учреждений. Найти в библиотеке рекомендации по интересующей вас конкретной проблеме непросто. В Центральной медицинской библиотеке можно в лучшем случае найти очень неполную подборку рекомендаций, утвержденных МЗ СССР и МЗ РФ.

Наиболее полный поиск опубликованных в журналах рекомендаций можно провести в базе данных MEDLINE, используя ключевое слово “практические рекомендации” вместе с ключевыми словами, отражающими интересующую вас проблему.

Кратчайший путь к рекомендациям зарубежных медицинских обществ лежит через их страницы в Интернете. Например, Шотландское медицинское общество свои рекомендации в отпечатанном виде продает, а на странице общества в Интернете они доступны бесплатно (http://show.cee.hw.ac.uk/sign/home.htm). Голландское общество врачей общей практики разработало десятки рекомендаций и интенсивно развивает эту программу (nhgmail@nhg.knmg.nl).

Наиболее полная коллекция рекомендаций издана Американской медицинской ассоциацией. Она включает не только собственные рекомендации, но также созданные другими обществами и федеральными органами США: Directory of Clinical Practice Guidelines: Titles, Sources, and Updates. 1997 Edition, Order #OP270397ACP. Телефон (800) 621-8335. http:
//www.ama-assn.org. Подписчик получает также три выпуска Newsletter (информационного листка) со свежими изменениями (Clinical Practice Guidelines Update). Цена подписки $149,95. Указатель содержит адреса всех включенных в него организаций. Он постоянно переиздается, и подписка продолжается непрерывно. Существует версия на CD, она содержит ряд полных руководств.

Наиболее последовательно публикуются клинические рекомендации в журнале Annals of Internal Medicine, издании Американской коллегии врачей. Обратитесь к его странице в Интернет (http://www.acpoline.org) и вы найдете обширные сведения о подготовленных к текущему дню рекомендациях. Часть из них изданы отдельным сборником (заказ: ACP, Independence Mall West, 6th St. At race, Philadelphia, PA 19106-1572, USA; тел.: 800-523-1546). Есть издание ACP Library on Disk. Это издание содержит полный комплект Best Evidence (все содержание изданий ACP Journal Club с 1991 г. и Evidence Based Medicine с 1995 г.), справочники по диагностическим тестам, программу самооценки, диагностические стратегии и сборник рекомендаций, подготовленных в ACP.

Рекомендации и многие другие документы, относящиеся к оценке медицинских технологий, можно свободно получить на странице AHCPR (http://text.nlm.nih.gov/ или http://www.ahcpr.gov:80/). Рекомендации Национального института сердечных, легочных заболеваний и болезней крови доступны бесплатно на странице NHLBI (http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/nhlbi.htm).

Возможно, в скором будущем рекомендации будут систематизироваться их создателями, и станут доступны в виде некой Базы Знаний. Опубликование рекомендаций и увеличение свободного доступа к ним в Интернете расширяет возможности отечественных врачей ознакомиться с рекомендациями, разработанными в разных странах. Но вряд ли копирование чужого опыта в этой области можно считать исчерпывающим решением. Дело в том, что рекомендации обычно трактуют весь образ действий применительно к определенной клинической проблеме, а не частный вопрос о преимуществах одного препарата над другим. Соответственно и перенос рекомендаций из области одной практики (например, американской) в другую (российскую) проблематичен, поэтому нашей медицине не удастся обойтись одной “пересадкой” зарубежного опыта. Необходимо развернуть в России программы подготовки современных, научно обоснованных рекомендаций для медицинской практики.

Литература

1. Woolf S.H. Practice Guidelines: A new reality in medicine: 1. Recent developments. Arch Intern Med 1990;150:1811—8.

2. Cook D.J., Murlow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376—80.

3. Chassin M.R., Kosecoff J., Park R.E. Does inappropriate use explain geographic variations in the use of health care services?: A study of three procedures. JAMA 1987;258:2533—7.

4. Hayward R.S., Wilson M.C., Tunis S.R., Bass E.B., Guyatt G.H. User’s guides to the medical literature: VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? JAMA 1995;274:570—4.

5. Wilson M.C., Hayward R.S., Tunis S.R., Bass E.B., Guyatt G. User’s guides to the medical literature: VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the recommendations and will they help you in caring your patients? JAMA 1995;274:1630—2.

6. Hadorn D.C., Baker D., Hodges J.S., Hicks N. Rating the quality of evidence for clinical practice guidelines. J Clin Epidemiol 1996;49:749—54.

7. Granata A.V., Hillman A.L. Competing practice guidelines: using cost-effectiveness analysis to make optimal decisions. Ann Intern Med 1998;128:56—63.

8. Woolf S.H. Practice guidelines: A new reality in medicine: 3. Impact on patient care. Arch Intern Med 1993;153:2646—55.

9. Greenblhalgh T. How to read a paper: The MEDLINE database. Br Med J 1997;315:180—3.

10. Grimshaw J.M., Russell I.T. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317—22.

11. Weingarten S. Practice guidelines and prediction rules should be subject to careful clinical testing. JAMA 1997;277:1977—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"