При частых желудочковых экстрасистолах после инфаркта миокарда амиодарон снижает суммарную частоту случаев фибрилляции желудочков или смерти от аритмии

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Amiodarone reduced ventricular fibrillation or arrhythmic death in MI with frequent ventricular premature depolarizations». ACP J Club 1997;127:30. Abstract of: Cairns J.A., Connolly S.J., Roberts R., Gent M., for the Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 1997;349:675—82, and from the accompanying Commentary by V. M. Oh.

Цель

Оценить влияние амиодарона на риск возникновения фибрилляции желудочков, требующей проведения реанимационных мероприятий (РФЖ), или смерти от аритмии при частых или повторных желудочковых экстрасистолах (ЖЭ) после инфаркта миокарда (ИМ).

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание; средняя продолжительность наблюдения — 1,79 года.

36 больниц неотложной помощи, Канада.

1202 больных >19 лет (средний возраст 64 года, 82% мужчины), перенесших острый ИМ в предшествующие 6—45 дней и имевших частые (і10/ч) или повторные (і1 приступа желудочковой тахикардии) ЖЭ. Критерии исключения: противопоказания к применению амиодарона; необходимость назначения антиаритмической терапии или трициклических антидепрессантов; наличие сопутствующего тяжелого заболевания или факторов, затрудняющих участие больного в испытании.

606 больным назначали амиодарон по 10 мг/кг/сут в течение 2 нед; затем по 300—400 мг/кг/сут в течение 3,5 мес; по 200—300 мг/кг/сут в течение последующих 4 мес и в дозе 200 мг/кг, принимаемой по 5—7 дней/нед, в течение 16 мес. 596 больных получали плацебо.

Основной — суммарная частота случаев РФЖ или смерти от аритмии. Дополнительные — смертность от аритмии, смертность от заболеваний сердца и общая смертность.

При обработке полученных данных проводили анализ эффективности фактически проведенного лечения и ITT-анализ, основанный на допущении, что все больные получали назначенное лечение. Суммарная частота случаев РФЖ или смерти от аритмии в группе амиодарона была ниже, чем в группе плацебо (р=0,016 и р=0,029 соотв.; см. таблицу). Различий в смертности от аритмии, от заболеваний сердца и общей смертности (р=0,129; см. таблицу) между группами не выявлено.

При частых или повторных желудочковых экстрасистолах после инфаркта миокарда амиодарон снижает суммарную частоту развития фибрилляции желудочков или смерти от аритмии.

Источник финансирования: Medical Research Council of Canada and Sanofi Winthrop.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.A. Cairns, Faculty of Medicine, University of British Columbia, 317—2194 Health Sciences Mall, Vancouver, British Columbia V6T 1Z3, Canada. FAX 604-822-6061.

Комментарий

Чтобы продлить жизнь больных после острого ИМ, особенно при нарушении функции левого желудочка, врачам необходимы новые лекарственные препараты. Из методов лечения, прошедших к настоящему времени испытания, выживаемость несомненно повышают блокада адренергических рецепторов и ингибирование ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [1]. Однако некоторые методы, которые, как считалось, должны способствовать электрической стабильности (например, блокада натриевых каналов), в действительности укорачивают жизнь даже у больных из групп низкого риска [2]. Проведенные ранее исследования позволили предположить, что у больных из группы высокого риска эффективной может быть антиаритмическая терапия амиодароном. Амиодарон удлиняет рефрактерный период желудочков, блокирует адренергические рецепторы и обладает противоишемическим действием. Данные двух испытаний — CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial) и EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) — свидетельствуют о том, что результат лечения амиодароном неоднозначен и не всегда предсказуем.

В испытание CAMIAT включали больных с частыми желудочковыми экстрасистолами, а в испытание EMIAT — больных с нарушением функции левого желудочка. В испытании CAMIAT основным критерием оценки был суммарный показатель частоты случаев РФЖ или смерти от аритмии; при анализе использовали односторонний t-тест. Частота исключения больных из испытания в группах амиодарона и плацебо была высокой, но не одинаковой (36 и 25% соответственно), что могло повлиять на конечные результаты. По данным ITT-анализа, назначение амиодарона не приводило к статистически достоверному снижению общей смертности или смертности от заболеваний сердца, не связанных с аритмией. Все эти моменты ослабляют вывод авторов о том, что назначение амиодарона приводит к «клинически значимому снижению частоты случаев РФЖ и смерти от аритмии». Хотя структура испытания EMIAT была лучше, наблюдавшееся в нем повышение смертности, не связанной с аритмией, на 33% (что могло быть вызвано применением амиодарона), практически сводит на нет снижение риска смерти от аритмии на 35%. Число больных, которых необходимо лечить амиодароном, чтобы предотвратить 1 случай смерти от аритмии, равнялось 42 (CAMIAT) и 44 (EMIAT).

Результаты этих двух испытаний напоминают нам, что такой клинический исход, как смерть от аритмии, — весьма слабый критерий оценки. Хотя многочисленные комитеты пытаются отдифференцировать смерть от аритмии или внезапную смерть от других типов сердечной смерти, все попытки использовать эти исходы в качестве критерия оценки терпят неудачу, поскольку внезапная смерть и смерть от аритмии кое в чем похожи, но не идентичны. Некоторые случаи внезапной смерти действительно обусловлены желудочковой аритмией, другие — повторным инфарктом, тромбоэмболией легочной артерии, брадикардией [3]. Несоответствие применяемых различными комитетами классификаций причин смерти также затрудняет проведение систематического анализа. Поэтому с клинической точки зрения наиболее уместным остается объективный критерий оценки — общая смертность.

Результаты испытаний САMIAT и EMIAT свидетельствуют о том, что амиодарон, в отличие от других антиаритмических препаратов, не укорачивает жизнь. Хотя показано, что амиодарон уменьшает смертность от аритмии, его применение не снижало уровень общей смертности в обоих испытаниях. Поэтому способность амиодарона продлевать жизнь больных после ИМ остается недоказанной. Для оценки его влияния на общую смертность требуется более крупное и дорогостоящее испытание, а до его завершения следует провести мета-анализ текущих исследований. Врачи также должны взвешивать соотношение побочных и благоприятных эффектов амиодарона. Имеющиеся данные не позволяют широко применять его при нарушении функции левого желудочка или бессимптомной желудочковой аритмии после ИМ.

При проведении этих испытаний в среднем только половина больных получала b-блокаторы и ингибиторы АПФ, хотя способность этих препаратов повышать выживаемость уже доказана [1]. Вместо того, чтобы решать, стоит ли применять амиодарон для снижения риска смерти от аритмии, при наличии показаний после ИМ следует с уверенностью назначать b-блокаторы и ингибиторы АПФ.

Republic of Singapore

Литература

1. Hennekens C.H., Albert C.M., Godfried S.L., Gaziano J.M., Buring J.E. N Engl J Med 1996;335:1660—7.
2. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med 1989;321:406—12.
3. Luu M., Stevenson W.G., Stevenson L.W., Baron K., Walden J. Circulation 1989;80:1675—80.
4. Narang R., Cleland J.G., Erhardt L., et al. Eur Heart J 1996;17:1390—403.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"