Рамиприл снижает отдаленную смертность после инфаркта миокарда

Translated, with permission of the American College of Physicians, from «Ramipril reduced long-term mortality after MI». ACP J Club 1997;127:3. Abstract of: Hall A.S., Murray G.D., Ball S.G., on behalf of the AIREX Study Investigators. Follow-up study of patients randomly allocated to ramipril or placebo for heart failure after acute myocardial infarction: AIRE Extension (AIREX) Study. Lancet 1997;349:1493—7, and from the accompanying Commentary by R.S. Weiss.

Цель

Оценить влияние рамиприла, назначаемого при застойной сердечной недостаточности (ЗСН) после инфаркта миокарда (ИМ), на уровень отдаленной смертности.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения после окончания испытания — 3 года.

Клиническая база

30 клинических центров, Великобритания.

Больные

603 больных (средний возраст 65 лет, 75% мужчины) с подтвержденным ИМ, который осложнился ЗСН (признаки левожелудочковой недостаточности на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в положении стоя, в переднезадней проекции; аускультативные признаки отека легких или наличие третьего тона сердца в сочетании со стойкой тахикардией). Критерии исключения: клинически нестабильное состояние; противопоказания к применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); первичный клапанный или врожденный порок с признаками сердечной недостаточности; выраженная ЗСН, при которой назначение ингибиторов АПФ обязательно. До конца испытания наблюдалось >99% больных, до смерти — 100% больных.

Лечение

На 2—9 день после ИМ 302 больным назначали рамиприл в индивидуально подобранной дозе (сначала по 1,25—2,5 мг 2 раза/сут, затем дозу постепенно повышали до 2,5—5,0 мг 2 раза/сут); 301 больному — плацебо. Больных с явной клинической симптоматикой ЗСН лечили ингибиторами АПФ с открытой маркировкой. Через 15 мес двойное слепое клиническое испытание заканчивалось, после чего терапию продолжал лечащий врач.

Критерии оценки

Общая смертность в течение 3 лет после окончания испытания.

Основные результаты

К моменту выписки 13,7% больных из группы рамиприла и 5,3% больных из группы плацебо не принимали предписанные препараты. Через 3 года после окончания испытания (минимальная продолжительность наблюдения — 42 мес, средняя — 59 мес) умерло 89 (28%) больных из группы рамиприла и 117 (39%) больных из группы плацебо (р=0,002) (см. табл.).

Выводы

Рамиприл снижает отдаленную смертность после инфаркта миокарда, осложнившегося застойной сердечной недостаточностью.

Источник финансирования: Hoechst Marion Roussel.

Адрес для корреспонденции: Dr. A.S. Hall, Institute for Cardiovascular Research, The Yorkshire Heart Centre, University of Leeds LS2 9JT, England, UK. FAX 44-113-233-4803.

Комментарий

После ИМ традиционно назначаются b-блокаторы. Первые исследования показали, что они снижают раннюю смертность [1]. То, что этот эффект b-блокаторов сохраняется в течение длительного времени, стало ясно после окончания Норвежского исследования эффективности тимолола [2], в котором продолжительность наблюдения составляла 7 лет. В настоящее время появилась аналогичная информация об использовании ингибиторов АПФ после ИМ, осложнившегося ЗСН.
Исследования SAVE (Survival and Ventricular) [3] и ISIS-4 (International Study of Infarct Survival) [4] показали, что обоснованное назначение этих препаратов через несколько дней после ИМ снижает раннюю смертность. В таких исследованиях, как SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) [5], была продемонстрирована эффективность ингибиторов АПФ при ЗСН, не являющейся осложнением ИМ, но взаимосвязи между временем начала терапии и появлением симптомов ЗСН не выявлено. Результаты этих исследований позволяют предположить, что длительное лечение больных с ИМ, осложнившимся ЗСН, ингибиторами АПФ может быть эффективным.
В испытании, проведенном Hall A.S. et al. и прямо решавшем этот вопрос, показано, что назначение ингибиторов АПФ через 2—9 дней после ИМ снижает отдаленную смертность (минимальный период наблюдения составлял 42 мес). Еще более удивительно снижение абсолютного риска смерти на 11%, так как при развитии ЗСН во время наблюдения лечение осуществляли ингибиторами АПФ с открытой маркировкой. Двойной слепой контроль осуществлялся только во время первых 15 месяцев. Важно также отметить, что в сроки до 24 мес разница в уровне смертности между группами постоянно увеличивалась, а после 24 мес она оставалась постоянной; возможно, это обусловлено тем, что после окончания периода испытания ингибиторы АПФ могли приниматься в обеих группах.
Прошло несколько лет прежде, чем ингибиторы АПФ стали широко использоваться для лечения ЗСН. В настоящее время существуют неопровержимые доказательства того, что эти препараты эффективно снижают как раннюю, так и отдаленную смертность после ИМ, осложнившегося ЗСН.

Robert S. Weiss
Androscoggin Cardiology Association
Auburn, Maine, USA

Литература

1. JAMA 1982;247:1707—14.

2. Pedersen T.R. N Engl J Med 1985;313:1055—8.

3. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A., et al. N Engl J Med 1992;327:669—77.

4. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345: 669—85.

5. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325:293—302.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"