Обзор: рентгенография грудной клетки — недостаточно информативный метод для определения дисфункции левого желудочка

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Review: Chest radiography lacks utility for detecting left ventricular dysfunction”. ACP J Club 1997;. Abstract of: Badgett R.C., Mulrow C.D., Otto P.M., Ramirez G. How well can chest radiograph diagnose left ventricular dysfunction? J Gen Intern Med 1996;11:625—34, and from the accompanying Commentary by D.J. Skorton.

Цель

Определить ценность рентгенографии грудной клетки для выявления повышения преднагрузки левого желудочка (ЛЖ) или снижения фракции выброса (ФВ).

Источники информации

База данных MEDLINE (1966 — февраль 1995 гг.), поиск по ключевым словам: сердечная недостаточность, рентгенография или радиография; библиографические списки в обзорных статьях по соответствующей тематике; оригинальные статьи и учебники; личные подборки статей; сообщения авторов исследований.

Отбор исследований

Исследования, в которых результаты рентгенографии грудной клетки сопоставлялись с современными диагностическими стандартами, применяемыми для выявления снижения ФВ и повышения преднагрузки ЛЖ. Исследования исключались, если >80% включенных в них больных имели поражение клапанов сердца.

Выбор данных

Количество и характеристики больных; описания патологических признаков; чувствительность и специфичность их рентгенографического выявления; величина диагностических стандартов (ФВ и преднагрузки ЛЖ); методологические критерии (обучение специалистов, описывающих снимки, методы «ослепления» исследований, методы рентгеновской съемки, временной промежуток и стабильность состояния больного между рентгенографией и проведением исследования, применяемого в качестве диагностического стандарта.

Основные результаты

Критериям отбора отвечали 29 исследований. Результаты рентгенографии грудной клетки сопоставлялись с величиной ФВ ЛЖ в 10 исследованиях, с величиной преднагрузки ЛЖ — в 18 исследованиях, с обоими стандартами — в 1 исследовании. Показатели чувствительности, специфичности и отношение правдоподобности положительного (ОП+) и отрицательного (ОП–) результатов обследования приведены в таблице. С помощью Байесова анализа показано, что рентгенография грудной клетки может только исключить наличие сердечной недостаточности (послетестовая вероятность <5%) и наличие сниженной ФВ у бессимптомных больных, но практически не может подтвердить ее наличие или снижение ФВ (послетестовая вероятность >95%).

Диагностические признаки дисфункции ЛЖ

7.gif (2742 bytes)

Выводы

Рентгенологические признаки перераспределения кровотока и кардиомегалии относятся к наиболее достоверным диагностическим критериям повышения преднагрузки левого желудочка и снижения фракции изгнания соответственно. Однако выявление каждого из этих признаков по отдельности недостаточно информативно для диагностики левожелудочковой недостаточности.

Источники финансирования: San Antonio Cochrane Center and the Audie L. Murphy Memorial Veterans Affairs Hospital.

Адрес для корреспонденции: Dr. R.G. Badgett, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, 4200 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78284-7879, USA. FAX 210-223-6166. E-mail badgett@uthscsa.edu.

Комментарий

Для многих заболеваний сердца характерны признаки систолической дисфункции ЛЖ, варьирующие от трудно уловимых субклинических проявлений до развернутой картины застойной сердечной недостаточности. Первый шаг, позволяющий выявить наличие дисфункции ЛЖ и зачастую определить причину ее развития, — сбор анамнеза и физикальное обследование больного. Для подтверждения, исключения и оценки выраженности дисфункции ЛЖ обычно применяют методы визуализации сердца. В мире высокотехнологичных возможностей получения изображения (с помощью ультразвукового, радиоизотопного и ангиографического исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) часто продолжает использоваться относительно недорогая, привычная и широкодоступная рентгенография грудной клетки.
В обзоре R.G. Badgett et al. приводятся данные о чувствительности и специфичности рентгенографии грудной клетки при обследовании больных с подозрением на дисфункцию ЛЖ. Хотя авторы провели свое исследование очень тщательно, используя отличные статистические методы, надо отметить 3 упущения. Во-первых, авторы указали, что оценивали каждый рентгенологический признак по отдельности, в то время как врачи для постановки диагноза всегда используют совокупность результатов — данные анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки. Такой подход, вероятно, более эффективен. Во-вторых, в разных исследованиях, включенных в обзор, использовались разные величины стандартов для определения патологии (например, значения ФВ, при которых она считалась патологической, варьировали в диапазоне от <35% до <50%), что могло дополнительно искажать данные. В-третьих, авторы выявляли больных, у которых наличие рентгенологических признаков могло подтвердить или исключить увеличение преднагрузки ЛЖ или его дисфункции (т.е. больных с высокой или низкой предтестовой вероятностью патологии). В тех случаях, когда претестовая вероятность дисфункции ЛЖ очень высока или очень низка, рентгенография грудной клетки не может в значительной степени повлиять на послетестовую вероятность. Она может дать важную для постановки диагноза информацию, изменяя послетестовую вероятность заболевания, только у больных с промежуточной предтестовой вероятностью (например, при одышке неясного генеза после инфаркта миокарда). В дальнейших исследованиях можно попытаться определить совокупность рентгенологических и клинических признаков, помогающих поставить диагноз у таких больных.
Рентгенографию грудной клетки лучше использовать для одновременного определения размеров сердца, его конфигурации и состояния сосудистого русла легких. Если необходимы детальные сведения о размерах и функции ЛЖ, вместо рентгенографии грудной клетки надо прибегать к эхокардиографии или другим количественным неинвазивным визуализирующим методам.

David J. Skorton
University of Iowa Iowa City, Iowa, USA

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"