В настоящий момент в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) сформировался принцип тройной терапии, включающей в себя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), мочегонные средства и сердечные гликозиды.
Однако смертность больных с ХСН остается весьма высокой. Все это заставляет вести целенаправленный поиск «четвертого препарата» для комплексного лечения ХСН. На эту роль могут претендовать, в том числе, и антагонисты кальция группы дигидропиридинов (блокаторы медленных кальциевых каналов — БМКК). К этой группе и относится амлодипин.
В 90-е годы для внедрения нового принципа лечения ХСН необходимо доказать его положительное влияние не только на клинические симптомы заболевания, но и на смертность. Именно этот аспект и попытались выяснить авторы исследования PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation).
Особую пикантность ситуации придает тот факт, что в настоящее время БМКК группы дигидропиридинов (во всяком случае их короткодействующие формы) противопоказаны для лечения ХСН. Их основным недостатком считается способность снижать артериальное давление, вызывать тахикардию, повышение уровня гормонов, задержку жидкости в организме и, как следствие, обострять течение ХСН.
Поэтому результаты анализируемого исследования представляют очень большой интерес. Но для критического анализа полученных результатов нужно учитывать очень важное обстоятельство. Практически все негативные результаты при лечении ХСН антагонистами кальция группы дигидропиридинов были получены в тех случаях, когда они назначались в качестве третьего препарата в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами. В данном случае амлодипин применялся как четвертый препарат на фоне назначения ингибиторов АПФ. Добавление ингибиторов АПФ существенно меняет ситуацию, так как они способны предотвращать гиперактивацию гормонов, свойственную БМКК и, теоретически, ослаблять негативные реакции на них.
Практика и результаты исследования PRAISE подтвердили это предположение. Применение амлодипина на фоне ингибиторов АПФ не ухудшало течение ХСН и прогноз. Более того, отмечена тенденция к снижению смертности, которое, правда, не было статистически достоверным. Это очень важный вывод.
Кроме того, внимательный анализ результатов показывает, что даже на фоне ингибиторов АПФ проявлялись побочные эффекты амлодипина, характерные для БМКК группы дигидропиридинов. Так, периферические отеки (27%) и эпизоды отека легких (15%) отмечены у больных, леченных амлодипином, достоверно чаще, чем в группе плацебо (18 и 10% соотв.), хотя ухудшение течения ХСН отмечено у 4 больных, принимавших амлодипин, и у 32 больных в группе плацебо. Так что опасения по поводу негативного действия БМКК при ХСН окончательно не развеяны.
Дополнительный анализ в подгруппах с различными заболеваниями, приведшими к ХСН, выявил достоверное снижение риска смерти у больных с ХСН неишемической этиологии, в то время как у больных с ИБС прогноз совершенно не изменился. Это очень интересные данные, однако подобный анализ носит предварительный характер, так как он не планировался заранее и, по правилам проведения клинических испытаний, не может рассматриваться как окончательный результат. Это отмечено и авторами исследования в последней фразе оригинальной публикации: «Возможность того, что амлодипин продлевает жизнь больным с неишемической кардиомиопатией, требует проверки в дальнейших исследованиях», что не совсем совпадает с последней фразой реферата.
Иными словами, несмотря на обнадеживающие результаты исследования PRAISE, хочется призвать к осторожности в их трактовке, тем более, что для проверки спорных положений проводится исследование PRAISE-II.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"