Комбинированное использование ардепарина и эластичных гольфов предотвращает тромбоз глубоких вен после операций на коленном суставе

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Ardeparin plus graduated compression stockings prevented DVT after knee surgery”. ACP J Club 1966;125:63. Abstract of: Levine M.N., Gent M., Hirsh J., et al. Ardeparin (low-molecular-weight heparin) vs graduated compression stockings for the prevention of venous thromoembolism. A randomized trial in patients undergoing knee surgery. Arch Intern Med 1996;156:851—6.

Цель

Сравнить эффективность комбинированного использования ардепарина — низкомолекулярного гепарина (НМГ) и эластичных гольфов (ЭГ) с применением только ЭГ для предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у больных, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству на коленном суставе.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; длительность наблюдения — 14 дней.

Клиническая база

5 больниц в Канаде.

Больные

246 больных (средний возраст 68 лет, 60% женщин) после полного протезирования коленного сустава или остеотомии большеберцовой кости. Критерии исключения: возраст <30 лет; повышенный риск кровотечения или тромбоза; аллергия на йод, рентгеноконтрастные препараты, гепарин, свинину или рыбу; алкоголизм или наркомания; устойчивая к лечению гипертония; потребность в терапии аспирином; хирургическое вмешательство на обоих коленных суставах или невозможность носить ЭГ. До конца исследования наблюдались все больные.

Лечение

Больным п/к вводили ардепарин, 0,005 мл/кг (50 МЕ антифактора Ха/кг) 2 раза/сут (n=122) или плацебо (n=124) в течение 14 дней или до выписки из больницы. Сразу после закрытия раны больным обеих групп надевали ЭГ, размер которых подбирали индивидуально.

Критерии оценки

Перед выпиской больным проводили двустороннюю флебографию. Учитывали частоту случаев ТГВ, проксимального ТГВ, эмболии легочной артерии и массивного кровотечения.

Основные результаты

Флебограммы удовлетворительного качества получены у 199 больных; ТГВ был выявлен у 28 больных (29%) в группе ардепарина и у 60 больных (58%) в группе плацебо (p<0,001). Снижение абсолютного риска (САР) составило 29%, т.е. требуется назначать ардепарин и ЭГ в течение 14 дней 3 больным для предотвращения ТГВ у 1 больного при 95% доверительном интервале (ДИ) от 2 до 6. Снижение относительного риска (СОР) составило 50% при ДИ от 30 до 65%. Частота случаев проксимального ТГВ в группе ардепарина также была ниже, чем в группе плацебо (2 и 16% соотв.; p<0,001). САР, равное 14%, означает, что требуется пролечить ардепарином 7 больных для предотвращения проксимального ТГВ у 1 больного при ДИ от 5 до 16; СОР составило 87% при ДИ от 50 до 97%. Эмболия легочной артерии была подтверждена у 1 больного в каждой группе. Частота массивных кровотечений в обеих группах не отличалась (2,5 и 2,4%; p<0,99).

Выводы

Комбинированное использование ардепарина и ЭГ снижало частоту общего и проксимального ТГВ у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства на коленном суставе.

Источник финансирования: Wyeth-Ayerst.

Адрес для корреспонденции: Dr. M.N. Levine, Hamilton Regional Cancer Centre, 699 Concession Street, Hamilton, Ontario L8V 5C2, Canada. FAX 905-575-6323.

Комментарий

Несмотря на множество способов профилактики ТГВ остается важнейшим осложнением после обширных хирургических вмешательств на коленном суставе. Частота случаев ТГВ составляет приблизительно 60% без использования способов его профилактики и от 11 до 79% — при использовании ЭГ, НМГ, гепарина в низких дозах, варфарина или аспирина [1]. НМГ являются новейшими профилактическими лечебными средствами, при использовании которых частота случаев ТГВ составляет от 19 до 37%, а проксимального ТГВ — от 0 до 6% [2, 3]. В данном исследовании M.N. Levine et al. использовали ардепарин в дозе, подобранной с учетом массы тела и вводимой два раза в день. Частота случаев ТГВ, составляющая 29% (2% для проксимального ТГВ) аналогична частоте, наблюдавшейся в другом исследовании, где использовался эноксапарин [4]; а в еще более раннем исследовании было показано, что ардепарин более эффективен, чем варфарин [5].
Американская коллегия пульмонологов [1] рекомендует НМГ или ЭГ в качестве средств профилактики во время плановых операций на коленном суставе. Исследования, сравнивающие эффективность НМГ и ЭГ, не проводились.
Высокая частота случаев дистального ТГВ при использовании всех профилактических мер (27% в этом исследовании) повышает вероятность проксимального распространения тромба после выписки из больницы. Исходы ТГВ оценивали с помощью двусторонних флебограмм, полученных после прекращения терапии ардепарином или плацебо через 14 дней, или при выписке из больницы. Результаты исследования были бы убедительнее при более длительном (6 месяцев) сроке наблюдения.
Это исследование, наряду с предшествующими исследованиями НМГ, подтверждает эффективность и безопасность НМГ в качестве средства профилактики ТГВ у больных, подвергающихся операциям на коленном суставе.

Scott Kaatz
Henry Ford Hospital Detroit, Michigan, USA

Литература

1. Clagett G.P., Anderson F.A. Jr., Heit J., Levine M.N., Wheeler H.B. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995;108:312S—34S.

2. Lensing A.W., Prins M.H., Davidson B.L., Hirsh J. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins. A meta-analysis. Arch Intern Med 1995;155:601—7.

3. Nurmohamed M.T., Rosendaal F.R., Buller H.R. et al. Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta-analysis. Lancet 1992;340:152—6.

4. Leclerc J.R., Geerts W.H., Desjardins L. et al. Prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty. A randomized, double-blind trial comparing enoxaparin with warfarin. Ann Intern Med 1996;124:619—26.

5. RD heparin compared with warfarin for prevention of venous thromboembolic disease following total hip or knee arthroplasty. RD Heparin Arthroplasty Group. J Bone Joint Surg 1994;76A: 1174—85.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"