Триметоприм—сульфаметоксазол снижает частоту рецидивов при гранулематозе Вегенера

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Trimethoprim—sulfamethoxasole reduced relapses in Wegener granulomatosis”. ACP J Club 1996;125:67. Abstract of: Stegemab C.A., Tervaert J.W., De Jong P.E., Kallenberg C.G., for the Dutch Co-Trimoxasole Wegener Study Group (DCTWS). Trimethoprim—sulfamethoxasole (co-trimoxasole) for the prevention of relapses of Wegener granulomatosis. N Engl J Med 1996;335:16—20 and from the accompanying Commentary by Jeffrey S. Berns.

Цель

Оценить эффективность применения триметоприма—сульфаметоксазола (ТМП—СМК) для предотвращения рецидивов при гранулематозе Вегенера в стадии ремиссии.

Структура исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; длительность наблюдения 24 мес.

Клиническая база

Амбулаторные учреждения; Нидерланды.

Больные

81 больной (средний возраст 57 лет, 72% мужчины) с гранулематозом Вегенера в стадии полной ремиссии, независимо от того, достигалась ли она приемом кортикостероидов или циклофосфамида, или нет. Критерии исключения: наличие в анамнезе побочных реакций на ТМП—СМК или одного из его составляющих; нарушение функции почек; продолжающийся прием антибиотиков пролонгированного действия или ТМП—СМК. До конца исследования наблюдались все больные.

Лечение

41 больному назначали ТМП—СМК (содержащий 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола), а 40 больным — плацебо 2 раза/сут в течение 24 мес в дополнение к из обычной схеме лечения. Лечение другими антимикробными препаратами, необходимое с точки зрения лечащего врача, допускалось не дольше 6 нед.

Критерии оценки

Активность заболевания; выполнение назначенной схемы лечения; побочные эффекты; признаки инфекции.

Основные результаты

Прием ТМП—СМК был прекращен у 8 (20%) больных в среднем через 43 дня (от 6 до 125 дней) из-за побочных эффектов. Назначенной схеме лечения следовали 98% больных в обеих группах. В течение 24 мес в состоянии ремиссии находились 82% больных группы ТМП—СМК и 60% больных группы плацебо (p=0,02). Снижение абсолютного риска на 22% означает, что для получения стойкой ремиссии у 1 больного необходимо 4 больных в течение 24 мес лечить ТМП—СМК; 95% доверительный интервал (ДИ) — от 2 до 30. Снижение относительного риска составило 38% при ДИ от 45 до 90%. Ежегодная частота инфекций в группе (в расчете на 1 больного) ТМП—СМК была ниже, чем в группе плацебо (медиана частоты 0,0 и 1,0; колебания от 0,0 до 3,0 и от 0,0 до 3,8, соотв.; p<0,001). Инфекционные поражения дыхательных путей (p=0,005) и других органов (p=0,005) в группе ТМП—СМК встречались реже, чем в группе плацебо.

Выводы

У больных с гранулематозом Вегенера в стадии ремиссии длительное лечение ТМП—СМК сокращает число рецидивов (поражений носовых и верхних дыхательных путей).

Источники финансирования: Dutch Kidney Foundation and Roche Pharma Ltd., Switzerland (study medication).

Адрес для корреспонденции: Dr. C.A.Stegeman, Department of Internal Medicine, University Hospital, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen, The Netherlands. FAX 31-50-361-3312.

Комментарий

Более 10 лет эффект применения ТМП—СМК при гранулематозе Вегенера базировался на единичных наблюдениях, которые обычно заканчивались призывом к проведению контролируемых испытаний. В этом хорошо спланированном исследовании, проведенном Датской группой по изучению влияния ко-тримоксазола при гранулематозе Вегенера (DCWSG), участвовали больные с широким спектром проявлений заболевания; анализ проводился на основе четко определенных клинических критериев оценки; выполнение назначенной схемы лечение и побочные эффекты препарата тщательно контролировались.
Механизм действия ТМП—СМК в данном случае неизвестен. Было высказано предположение об иммуносупрессивном и противовоспалительном эффектах, однако доказательств этого до сих пор не получено. Интерес представляет недавнее сообщение тех же авторов [1], в котором отмечена связь между наличием в носовых ходах Staphylococcus aureus и рецидивами гранулематоза Вегенера. Дальнейшие исследования покажут, способствует ли ликвидация носительства при помощи ТМП—СМК профилактике рецидивов.
В данном исследовании ТМП—СМК не снижал число рецидивов гранулематоза Вегенера, затрагивающих почки, легкие или другие органы. В недавнем исследовании [2], методологически не столь совершенном, не была выявлена эффективность ТМП—СМК (рецидив заболевания возник у 42% леченых больных и у 29% нелеченых). Ни один из этих больных не получал терапию циклофосфамидом или кортикостероидами, тогда как более половины больных в Датском исследовании ее получали.
Необходим индивидуальный подход к использованию ТМП—СМК у каждого больного. До появления новых сообщений разумным будет использовать ТМП—СМК у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также при первичном поражении полости носа и верхних дыхательных путей. Побочные эффекты могут ограничивать длительное применение препарата. Остается неясным, есть ли реальная польза от применения ТМП—СМК у больных, находящихся в стадии ремиссии в течение многих лет.

Jeffrey S. Berns
The Graduate Hospital Philadelphia, Pennsylvania, USA

Литература

1. Stegeman C.A., Tervaert J.W., Sluiter W.J., et al. Association of chronic nasal carriage of Staphillococcus aureus and Higher relapse rates in Wegener Granulomatosis. Ann Intern Med 1994;120: 12—7.

2. Reinhold-Keller E., De Groot K., Rudert H., et al. Response to trimethoprim/sulfamethoxasole in Wegener’s granulomatosis depends on the phase of disease. Q J Med 1996;89:15—23.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"