Как читать медицинские статьи:
Часть 3. Исследования течения и прогноза болезни
В.В. Власов
В клинической практике ежедневно возникают вопросы о том, что ожидает больного. Врач и больной хотят знать, как развивается болезнь; в какие сроки возможно выздоровление (или смерть); насколько можно изменить течение болезни; какие возможны осложнения и в какие сроки.
При рассмотрении литературных данных врач сталкивается с колоссальными расхождениями в результатах отдельных исследований. В плохих обзорах эти расхождения просто перечисляются. В хороших — выясняются различия между исследованиями. Именно различия в организации исследования, особенностях больных, лечения и т.д. определяют различия результатов. Течение болезни у старых людей отличается от течения болезни у людей среднего возраста; случаи, выявленные при профилактических обследованиях, обычно имеют лучший прогноз, чем случаи, выявленные при обращении больного. Врач может и должен учитывать особенности опубликованного исследования, чтобы правильно оценить и использовать его результаты. Вот основные вопросы, на которые Вам следует ответить, читая статью о естественном течении заболевания (без врачебного вмешательства) или его развитии при применении известных методов лечения (см. таблицу).
Таблица.
Вопросы для оценки исследования течения
болезни
Исходная группа больных должна быть исчерпывающим образом определена. В нее должны включаться больные в детально описанной и одинаковой фазе болезни. Если не учтена фаза болезни, то нельзя впрямую использовать результаты исследования. Например, в исследование течения инфаркта миокарда в качестве исходной группы могут быть взяты лица, находящиеся в блоке интенсивной терапии. Судить о смертности при инфаркте миокарда по этой группе больных будет неверно. В действительности смертность при инфаркте миокарда значительно выше, часть больных погибает, так и не поступив в блок интенсивной терапии. Если же исходная группа не была ясно определена, то статью можно отбрасывать, не читая далее.
В хорошей статье для всех заболеваний должны быть описаны критерии диагностики. Это не формальность, а необходимость, поскольку читатель должен иметь представление о том, соответствуют ли изученные состояния общей и его собственной практике; критерии оценки стадии, тяжести и прочих особенностей течения изученных состояний также должны быть точно описаны. Желательно использование апробированных (испытанных и утвержденных) методов оценки и классификаций. В случае, если применяется нестандартный или видоизмененный метод, необходимо приводить его описание, настолько детальное, чтобы его можно было применить, и сведения, позволяющие оценить качество метода.
Источник подбора больных чрезвычайно важен. Этим определяется, насколько результаты исследования могут быть применимы в условиях Вашей работы. Если условия подбора больных отличаются от Ваших, то и результаты исследования будут неприменимы для Вас. Исследователи стараются, как правило, таким образом отобрать больных, чтобы полученные результаты можно было применить в различных клинических ситуациях. Оценивая результаты исследования, не забывайте о возможности систематической ошибки при отборе больных. Подобного рода систематические ошибки принято называть смещениями (не только в медицине, но, например, и в физике). Здесь рассмотрим лишь несколько примеров [7].
А.Б. В. Г. Смещение вследствие доступности диагностики (diagnostic access bias). Вследствие низкой доступности эффективных средств диагностики и лечения у людей малообеспеченных или проживающих в отдаленных районах, возможно худшее течение заболевания, более редкое его выявление.
Как следует из приведенного списка смещений, практика в специализированных центрах отличается от общей практики. Но из таких центров исходит большая часть научных сообщений. Не означает ли это, что такими сообщениями следует пренебрегать? Ни в коем случае! Точно так же, не следует пренебрегать сообщениями из зарубежных центров, где диагностика и лечение могут принципиально отличаться от Вашей практики. Нужно оценивать в первую очередь научный и методический уровни статьи. А отличия в отборе больных надо отмечать, делать на них поправку по мере возможности.
Именно в специализированных центрах осуществляется большинство высококачественных исследований. Для того чтобы организовать хорошее исследование на “низовом” уровне здравоохранения (особенно это касается редких заболеваний), нужны слишком большие средства. Поэтому высококачественных исследований, проведенных на первичном этапе врачебной помощи, мало. В отдельных случаях исследователи стремятся сделать свои работы более полными, например, регистрируя все случаи выявления заболевания в регионе (так называемые регистры) или создавая специальную методику подбора всех заболевших, но это тоже очень дорогие мероприятия.
Подбор больных должен быть описан в виде критериев включения (кого включили, по каким признакам, из числа каких больных) и критериев исключения (кого из больных, подлежащих включению в исследуемую группу, все же не включили — по причине наличия сопутствующих заболеваний, применения до этого особых методов лечения и т.д.). Критерии включения описывают группу больных, на которую можно ориентироваться, например, всех больных, поступивших в кардиологическое отделение городской больницы с диагнозом инфаркта миокарда. Критерии исключения определяют, на кого результаты исследования не распространяются. Если речь идет о редких состояниях, то это не влияет на репрезентативность исследования. Если же исключены лица, у которых в течение первых суток не определялась активность креатинфосфокиназы крови, и таковых оказалось почти половина от всех поступивших с подозрением на инфаркт миокарда, то очевидно, что результат исследования не представляет всей совокупности больных, поступивших с таким диагнозом.
Полнота отслеживания принципиально важна для исследования развития болезни и ее осложнений. Результат можно считать вполне соответствующим избранной в начале группе, только если вся группа отслежена в течение необходимого срока. Выбывание более 10% больных подозрительна, а более 20% — основание для того, чтобы сомневаться в результатах. Важно, что не отслеженные больные потому и не отслежены, что отличаются высокой смертностью и, соответственно, оценка смертности в таком исследовании будет неверной. Каждый человек, выбывший в ходе исследования, должен быть известен, должны быть известны причины его выбывания. Даже вполне невинная причина (вроде переезда на новое место жительства) может быть связана с лечением или исходом болезни. Выбывание больных нужно рассматривать как потенциальный источник искажения результата исследования. Если выбывание значительно (> 10%), то в статье обязательно должны быть приведены для сравнения полные исходные характеристики выбывших и отслеженных больных. Если выбывшие отличаются от отслеженных, значит искажения результата почти неизбежны.
Объективность критериев исхода является непременным условием понимания того, о чем идет речь в исследовании. Каждый раз следует выяснять, что и как оценивали авторы в качестве исхода болезни. Делать это надо столь же строго, как в отношении критериев включения в исследование. Пожалуй, лишь смертельный исход, если он документирован, является очевидным. Все остальные исходы требуют формулировки точных критериев. В том числе — любая избранная причина смерти. Одно дело, если она устанавливается в клинике, другое — если по весьма приблизительному свидетельству о смерти. К сожалению, исследователи зачастую измеряют не то, что нужно бы знать, а то, что легче измеряется. Именно поэтому часто используют причину смерти, указанную в свидетельстве о смерти. Специальные исследования показывают, что это очень ненадежные данные [4]. Оценка исходов вслепую необходима для того, чтобы она не зависела от других особенностей больного и его лечения. Врач может более внимательно (“подозрительно”) относиться к оценке состояния, если из анамнеза ему известны какие-либо факторы риска болезни. В результате возникает смещение в оценке (смещение вследствие подозрения, suspicion bias). Врач-лаборант или патологоанатом, зная о клинической картине и анамнезе больного, могут находиться под влиянием знаний о прошлых событиях и прижизненном диагнозе. Поэтому они могут особым образом оценить результаты инструментальных исследований. В итоге возникает схожая ошибка — смещение вследствие ожидания (expectation bias).
Чтобы избежать таких ошибок, в некоторых центрах при проведении инструментальных исследований принята двухэтапная оценка материалов. На первом этапе специалист рассматривает материалы (ЭКГ, рентгенограмму, гистологический препарат) вслепую. Лишь затем, по необходимости, он проводит оценку с учетом дополнительных данных.
Посторонние влияния на результат исследования неизбежны и безгранично разнообразны. Если обнаружено различие в смертности больных с разной формой патологии, то оно может зависеть не от формы патологии, а от возраста больных. Подбирая для исследования течения болезни группы больных по стадии и форме болезни, врач обычно не может еще подбирать их и одного пола, и одного возраста, и с одинаковыми сопутствующими заболеваниями и т.д. Поэтому обычен компромисс: сначала больных подбирают по минимуму доступных признаков (например, по полу и возрасту), а затем из исследования исключают часть больных с резко отличительными характеристиками (например, лиц с иной, “юношеской” формой заболевания, или страдающих определенными тяжелыми сопутствующими болезнями). Далее, при анализе данных, различия между больными по другим признакам (курению, употреблению алкоголя) устраняют с помощью вычислительных методов. Проверить корректность применения последних по статье практически невозможно. Можно лишь убедиться, что авторы применяли правильные статистические методы и учитывали различия больных.
Например, если смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в группе лиц, перенесших ранее черепно-мозговую травму, сравнивается с популяционной, то должна быть сделана поправка на возраст этих лиц, частоту курения, концентрацию холестерина в крови. Лишь после учета таких “больших” посторонних влияний можно говорить об отличиях смертности в обследуемой группе от смертности в популяции.
Если в описанном исследовании посторонние влияния на течение болезни не учтены, то это означает, что обнаруженные различия между группами с разными “формами” заболевания могут быть объяснены в действительности, например, просто особенностями половой и возрастной структуры сравниваемых групп или их социальными характеристиками, или большей распространенностью курения в одной из групп.
Вероятность развития изучаемых событий является основным результатом рассматриваемого типа исследования. Как часто развиваются осложнения, сколько больных выживает в течение 5 лет, насколько наличие определенного признака увеличивает вероятность изучаемого события — вот основные итоги исследований течения заболевания. Существуют различные способы выражения пропорций (относительных величин). Самые распространенные — вероятность или частота в долях от единицы (0,7), в процентах (40%), промилле (4‰), отношение шансов (2:3). Последний способ используется врачами реже, но имеет свои преимущества [1, 5].
Наиболее частой ошибкой в использовании пропорций является их некритический перенос на генеральную совокупность. Необходимо помнить, что частота 0,4 в изученной выборке не точно соответствует частоте 0,4 в генеральной совокупности (популяции). В популяции частота может быть оценена по имеющимся выборочным данным с помощью доверительного интервала. Тогда правильное описание результатов будет выглядеть так: “выборочная частота 0,4 с 95% доверительным интервалом от 0,37 до 0,43”. Это означает, что в выборке частота 0,4, а в популяции она составляет от 0,37 до 0,43 с вероятностью 95%.
При изучении смертности часто используется показатель стандартизованного отношения смертности. Он равен отношению смертности в изучаемой группе, например, у рабочих электродного производства, к смертности в популяции мужчин соответствующего возраста (с поправкой на возраст).
Если заболеваемость или смертность в выборке сравнивают с популяционными, необходимо проверить, выполнена ли коррекция на возрастные различия выборки и популяции. Такие различия есть всегда. После внесения поправок на возраст отношение смертности становится стандартизованным. Эта коррекция несложна [3, 6], но иногда не выполняется. К сожалению, если коррекция не проведена, то в большинстве случаев ее нельзя выполнить читателю, так как для этого нужны достаточно полные данные, обычно отсутствующие в статьях. Остается лишь отнестись к статье как к сомнительной.
Результат исследования может быть представлен в разном виде. Сегодня наиболее популярным для относительных величин становится использование доверительного интервала. Если риск смерти у больных данной группы составляет 1,5 (95% доверительный интервал 1,1—2,5), то это означает, что наиболее правдоподобной оценкой риска является 1,5 (риск смерти повышен в полтора раза по сравнению с контролем) и с 95% вероятностью можно утверждать, что действительно риск составляет более 1,0, но менее 2,5. Если доверительный интервал включает 1,0, это означает, что вероятность события не отличается от вероятности в контрольной группе. В случае, когда данные приводятся в такой форме, нет необходимости указывать вероятность ошибки (р).
Приведенные выше критерии оценки исследований течения болезни приложимы лишь к проспективным исследованиям. В медицинской литературе встречаются также ретроспективные исследования, в которых данные обследования больных с разными клиническими проявлениями используются для реконструкции картины развития болезни. Раньше такие исследования встречались чаще. В семидесятые годы были осознаны значительные погрешности такой реконструкции развития заболевания по ретроспективным данным. В результате того, что переход больных из одной стадии в другую при разных формах болезни происходит неравномерно, и вследствие выпадения из поля зрения больных с наиболее тяжелыми формами болезни, реконструкция по ретроспективным данным всегда приводит к большим ошибкам. Поэтому сегодня такого рода исследования могут представлять интерес лишь в исключительных случаях описания совокупности случаев вновь обнаруженного заболевания и до того момента, когда будут получены данные проспективного исследования этих случаев.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"