Введение низкомолекулярного гепарина в домашних условиях столь же эффективено для лечения тромбоза глубоких вен, как и нефракционированного гепарина в условиях стационара

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Low-molecular weight heparin at home was as effective as unfractionated heparin in the hospital in proximal DVT.” ACP J Club 1996 Jul-Aug;125:2. Abstract of: Koopman M.M., Prandoni P., Piovella F. et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996;334:682—7 and from the accompanying Commentary by S.A. Kolander.

Цель

Сопоставить эффективность п/к введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) в домашних условиях и в/в введения нефракционированного (стандартного) гепарина (СГ) в стационаре при тромбозе глубоких вен (ТГВ).

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое исследование; длительность наблюдения 24 нед.

Клиническая база

Клиники Европы, Австралии и Новой Зеландии.

Больные

400 больных (средний возраст 61 год, 51% мужчины) с острым симптоматическим проксимальным ТГВ (подколенной или более проксимальной вены), подтвержденным флебографией или УЗИ. Критерии исключения: ТГВ в предшествующие 2 года; эмболия легочной артерии; предшествующее введение гепарина в течение >24 ч; невозможность поддержания контакта с пациентом из-за географической удаленности; ожидаемая продолжительность жизни <6 мес; выраженный посттромботический синдром; возраст <18 лет; беременность. До конца исследования наблюдались все больные.

Лечение

202 пациентам НМГ вводился на дому п/к 2 раза в сутки в виде надропарина-Са (Fraxiparine, Sanofi Winthrop, Paris). Доза рассчитывалась с учетом массы тела. Лабораторный мониторинг этой группы не проводился. 198 больным СГ (вводился в условиях стационара в/в), начиная с дозы 5000 МЕ болюсно, затем капельно — 1250 МЕ/ч. Скорость введения регулировалась так, чтобы поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5—2,0 раза выше нормы. Все больные принимали антикоагулянты с первого дня исследования на протяжении 3 мес.

Критерии оценки

Симптоматические эпизоды тромбоэмболии легочной артерии; выраженное кровотечение; качество жизни; продолжительность пребывания в стационаре.

Основные результаты

Средняя продолжительность лечения в обеих группах составила 6 дней. Симптоматические эпизоды тромбоэмболии зарегистрированы у 14 больных (6,9%), получавших НМГ и у 17 больных (8,6%), получавших СГ; абсолютная разница 1,7%, 95% доверительный интервал (ДИ) от –3,6 до 6,9% {p=0,54}*. Геморрагические осложнения имели место у 1 больного, получавшего НМГ (0,5%) и у 4 больных (2%), получавших СГ {p= 0,17}*. Качество жизни улучшалось в обеих группах. Уровень физической и социальной активности был выше у больных, получавших НМГ. 75% больных этой группы не госпитализировались или период их госпитализации сокращался; среднее количество дней пребывания в стационаре уменьшалось на 67%.

*Расчеты сделаны по материалам статьи.

Выводы

Низкомолекулярный гепарин при введении в домашних условиях столь же эффективен и безопасен для лечения больных с проксимальным ТГВ, как и нефракционированный гепарин при его введении в условиях стационара.

Источник финансирования: Sanofi Winthrop.

Адрес для корреспонденции: M.M.Koopman, Acad. Med. Center, Univ. Amsterdam, Center for Hemostasis, Thrombosis, Atherosclerosis, and Inflammation Res., 1105 AZ Amsterdam, the Netherlands .

Введение низкомолекулярного гепарина в домашних условиях столь же эффективено для лечения тромбоза глубоких вен, как и нефракционированного гепарина в условиях стационара

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Low-molecular weight heparin at home was as effective as unfractionated heparin in the hospital in proximal DVT.” ACP J Club 1996; Jul-Aug; 125:3. Abstract of: Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of low-molecular weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximaldeep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334:677—81 and from the accompanying Commentary by S.A. Kolander.

Цель

Сравнить эффективность п/к введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) в домашних условиях и непрерывного в/в введения стандартного гепарина (СГ) в стационаре при тромбозе глубоких вен (ТГВ).

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое исследование; длительность наблюдения — 90 дней.

Клиническая база

15 клиник Канады.

Больные

500 больных (средний возраст 58 лет, 60% мужчин) с острым проксимальным ТГВ (подколенной или более проксимальной вены), подтвержденным флебографией или дуплексным УЗИ. Критерии исключения: два и более эпизода ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе; кровотечение, язвенная болезнь или наследственная склонность к кровотечениям; острая симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии; введение СГ на протяжении >48 ч по поводу ТГВ; невозможность использования НМГ из-за сопутствующих заболеваний или низкой вероятности соблюдения больным назначенной схемы терапии; невозможность поддержания последующего контакта с больным; дефицит антитромбина III, протеинов С и S; беременность. До конца исследования наблюдались все больные.

Лечение

247 больным НМГ вводился на дому п/к в виде эноксапарина (Lavenox, Rhone-Poulenc Rorer, Montreal, Quebec) в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. Лабораторный мониторинг этой группы не проводился. 253 больным СГ вводился в/в в условиях стационара: вначале болюсно 5000 МЕ, затем непрерывно — 20 000 МЕ СГ, разведенного в 500 мл 5% раствора декстрозы. Скорость введения поддерживалась на уровне 32 мл/ч, с тем чтобы активированное частичное тромбопластиновое время оставалось в пределах желаемого терапевтического диапазона (60—85 с). Начиная со второго дня исследования, все больные получали варфарин (международное нормализованное соотношение поддерживалось на уровне 2,0—3,0).

Критерии оценки

Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии и выраженное кровотечение; продолжительность пребывания в стационаре.

Основные результаты

Средняя продолжительность изучаемой терапии составила 5,8 дня в группе НМГ и 5,5 дня в группе СГ. Симптоматические эпизоды тромбоэмболии зарегистрированы у 13 больных (5,3%) группы НМГ и у 17 больных (6,7%) группы СГ; абсолютная разница 1,4% при 95% доверительном интервале (ДИ) от –3,0 до 5,7%, p=0,57. Осложнения в виде выраженных кровотечений имели место у 5 больных группы НМГ (2%) и у 3 больных (1,2%) группы СГ (p=0,50). После рандомизации средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 1,1 дня у больных группы НМГ и 6,5 дня у больных группы СГ. 120 больных (49%) из группы НМГ не госпитализировались.

Выводы

Низкомолекулярный гепарин при введении в домашних условиях столь же эффективен и безопасен для лечения больных с острым проксимальным ТГВ, как и нефракционированный гепарин при его введении в условиях стационара.

Источник финансирования: не указан.

Адрес для корреспонденции: M. Levine, Hamilton Regional Centre, Hamilton, Ontario L8V 5C2, Canada.

Комментарий

Антикоагулянты в большинстве случаев считаются средствами выбора при лечении больных ТГВ. Обычно лечение проводится путем внутривенного введения нефракционированного гепарина в условиях стационара с последующим приемом антикоагулянтов внутрь в течение, по крайней мере, 3 мес.
Препараты НМГ отличаются от стандартного гепарина более продолжительным периодом полувыведения, более устойчивым антикоагулянтным действием и более благоприятным соотношением антитромбоцитарной и прогеморрагической активности [1]. Показана также безопасность и эффективность НМГ при профилактике тромбоэмболии легочной артерии [2] и лечении острого проксимального ТГВ [3, 4].
Исследования М. Levine et al. и H.M. Koopman et al. подтверждают, что безопасность и эффективностть применения НМГ в домашних условиях в качестве начальной терапии острого проксимального ТГВ. Хотя в обоих многонациональных рандомизированных исследованиях не использовался слепой метод, авторы постарались свести к минимуму возможность смещения результата. Применение двух разных препаратов НМГ дало сходные результаты. Однако в связи с различной активностью этих препаратов [1] необходимы многоцентровые крупномасштабные клинические испытания.
Сокращение стационарного лечения — важная проблема в системе медицинской помощи. Оба рассматриваемых исследования показали, что введение НМГ в домашних условиях в отсутствие лабораторного мониторинга рентабельно в качестве метода начальной терапии острого проксимального ТГВ. Частота выраженных кровотечений или угрожающей жизни тромбоэмболии легочной артерии на начальном этапе лечения в обоих исследованиях была весьма незначительной. Таким образом, отпадает необходимость обязательной госпитализации с целью мониторинга состояния больных.
В исследовании М. Levine et al. были исключены примерно две трети больных с острым проксимальным ТГВ, в том числе 40% — из-за невозможности применения НМГ в амбулаторных условиях по причине сопутствующих заболеваний (рак, инфекции, инсульт).
Результаты обоих исследований убедительно доказывают безопасность амбулаторного лечения острого проксимального ТГВ во многих случаях. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии или высоком риске геморрагических осложнений (коагулопатии, болезни печени) следует назначать внутривенное введение стандартного гепарина в условиях стационара.

S.A. Kolander
Mercer Medical Center, Trenton, New Jersey, USA

Литература

1. Hirsh J., Levine M.N. Blood 1992;79:1—17.

2. Nurmohamed M.T., Rosendaal F.R., Bьller H.R. et al. Lancet 1992;340:152—6.

3. Lensing A.W., Prins M.H., Davidson B.L et al. Arch Intern Med 1995;155:601—7.

4. Leizorovicz A., Simonneau G., Decousus H., Boissel J.P. BMJ 1994;309:299—304.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"