Определить влияние кортикостероидов на смертность от сепсиса, септического шока или острых инфекций.

База данных MEDLINE (1966 — 1992); списки цитированной литературы в соответствующих статьях; личные базы данных; сообщения специалистов.

Рандомизированные контролируемые исследования о лечении кортикостероидами больных с сепсисом, септическим шоком или острыми инфекциями. Критерии включения исследований: наличие данных о типе препарата, дозах и способе введения; смертность в качестве конечной точки. Критерии исключения: брюшной тиф, синдром токсического шока, бактериальный менингит; больные с сепсисом в качестве только одной подгруппы в изучаемой популяции.

В мета-анализ включили следующие данные: число пациентов в группе обследования; характеристики пациентов; лекарственные средства, дозы и длительность лечения; смертность; побочные реакции. Данные объединялись в зависимости от числа обследованных и различий между исследованиями. Эффект кортикостероидов оценивался как разность в смертности между основной и контрольной группами, при этом отрицательное значение соответствует благоприятному эффекту кортикостероидов.

Отобрано 10 исследований, общее количество больных 1329. Разница в смертности (суммарные данные всех исследований) составила –0,2% при 95% доверительном интервале (ДИ) от –9,2 до 8,8%. Эффективность лечения одинакова при высоких и низких дозах препаратов. При объединении данных 4 исследований разность смертности составила –5,6% (ДИ от –21,4 до 10,1%) для грамотрицательных и 1,8% (ДИ от –15,1 до 18,6%) для грамположительных инфекций. После исключения данных 2 исследований, вносивших наиболее существенный вклад в неоднородность получаемых показателей смертности, тоже не удалось обнаружить эффект лечения. Кортикостероиды не влияли на частоту случаев желудочно-кишечного кровотечения (2,3% при ДИ от –0,7 до 5,4%), вторичной инфекции (0,4% при ДИ от –4,4 до 5,2%) и гипергликемии (0,2% при ДИ –4,0 до 4,4%).

Кортикостероиды не снижают смертности при сепсисе, септическом шоке и острых инфекциях.

Адрес для корреспонденции: R.Lefering, Biochem. Experim. Div., Dep.Surg, Univ.Cologne, Cologne, Germany. FAX 49-221-893864.

Мнение о потенциальной эффективности кортикостероидов при сепсисе и септическом шоке существовало на протяжении 4 десятилетий. Многие обращались к этой проблеме, но согласие так и не было достигнуто. Мета-анализ, проведенный авторами рассматриваемой статьи, создает полезную основу для оценки имеющихся данных. Месяцем позже вышла в свет другая публикация [1], в которой также с помощью мета-анализа, но другими аналитическими методами оцениваются данные 9 из 10 исследований, отобранных Lefering и Neugebauer. Выводы этих двух работ совпадают.
Вопрос о пользе кортикостероидов при сепсисе возник после публикации [2], показавшей благоприятное действие кортикостероидов в экспериментах на животных. У павианов назначение кортикостероидов одновременно с в/в введением летальной дозы Escherichia coli обеспечивало выживание в 100% случаев, а при назначении с задержкой на 4 ч — только в 65%. Резким отличием от клинической практики было то, что в эксперимент брались исходно здоровые животные, исследователи точно знали природу возбудителя, дозу и место его введения, а также срок терапии относительно начала заболевания.
Ни рассматриваемая статья, ни Cronin et al. [1] не обнаружили неблагоприятного влияния кортикостероидов, однако последние авторы отметили тенденцию к повышению уровня смертности от вторичных инфекций (относительный риск 1,7 при ДИ от 0,7% до 4,1%). Результаты некоторых других исследований тоже позволяют предположить, что кортикостероиды и прочие модуляторы воспаления могут неблагоприятно действовать при сепсисе.
Таким образом, при подтвержденном или предполагаемом диагнозе сепсиса лечение кортикостероидами не показано. Дополнительные клинические исследования будут целесообразны, только если удастся точнее идентифицировать факторы, связанные с благоприятным результатом у животных, а также после разработки клинических методов, позволяющих рано диагностировать и устанавливать этиологию сепсиса.

1. Cronin L., Cook D.J., Carlet J. et al. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995;23:1430-9.