В.В. Власов, профессор, главный редактор издательства Медиа Сфера
Что такое ежегодный справочник "Доказательная медицина" и как им пользоваться

Уважаемый читатель!

В январских выпусках ряда специализированных медицинских журналов появятся главы нового "Ежегодного справочника по доказательной медицине" (ЕСДМ). В оригинале этот справочник называется "Clinical Evidence". Он издается только второй год, но тираж его предпоследне го, четвертого выпуска уже составил 600 000 экземпляров. Справочник переводится также на французский и немецкий языки. В известном смысле справочник представляет собой издание, к которому стремились заинтересованные в развитии доказательной медицины специалисты всего мира.

Быстрый прогресс медицинской науки приводит к тому, что любое руководство устаревает за один-два года после издания. Принятый в традиционных руководствах стиль изложения материала не позволяет приводить обоснование предлагаемых рекомендаций и отделить вмешательства, эффективность которых была подтверждена в ходе клинических испытаний, от привычных, но не обоснованных в эксперименте вмешательств.

Неудовлетворенность таким положением дел привела к возникновению так называемой доказательной медицины, т.е. такой медицинской практики, когда врач применительно к каждому больному осуществляет только вмешательства, эффективность которых доказана в исследованиях, проведенных на высоком методологическом уровне. Для того чтобы практиковать таким образом, врач должен:

— обладать знаниями, необходимыми для оценки достоверности результатов клинических испытаний;

— иметь оперативный доступ к различным источникам информации (прежде всего — к международным журналам);

— иметь доступ к электронным базам данных (например, к Medline в Интернете);

— читать по-английски.

Очевидно, что абсолютное большинство врачей во всем мире не имеют таких возможностей. Более того, даже при наличии доступа к первичной информации, ее обобщение может быть слишком трудоемким для врача. Например, для обобщения результатов нескольких клинических испытаний препарата, который предполагается применить у больного, даже опытному специалисту требуется не менее получаса. Если же речь идет о выборе из нескольких вмешательств, то временные препятствия становятся практически непреодолимыми.

Для того чтобы врач мог воспользоваться имеющейся информацией, предпочтительнее обращаться к готовому обзору исследований, но не простому, а систематическому, выполненному по определенным правилам. Такие систематические обзоры [1] появились недавно благодаря международному объединению энтузиастов — Кокрановскому сотрудничеству (http://www.cochrane.ru). Сотрудничество издает Кокрановскую библиотеку на компакт-дисках [2]. Она в основном состоит из систематических обзоров высокого качества (кокрановские обзоры), каждый из которых посвящен оценке эффективности отдельного вмешательства при том или ином заболевании (состоянии), например применению препаратов наперстянки при сердечной недостаточности или альбумина при травматическом шоке. Если Вас интересует конкретное вмешательство, лучшего источника информации о нем Вам не найти.

Беда в том, что применительно к некоторым заболеваниям (состояниям) данных испытаний, выполненных на высоком методологическом уровне крайне мало или просто нет. Например, почти нет таких сведений о лечении хронической нейросенсорной тугоухости. Поэтому вряд ли кто-нибудь сможет подготовить систематический обзор, посвященный оценке эффективности вмешательств при этом заболевании.

Чтобы ликвидировать подобные информационные пробелы и сделать данные об эффективности большинства вмешательств доступными в кратчайшие сроки, в Великобритании было решено выпускать периодически обновляемый справочник для врачей. Всего через год после его появления врачи в Великобритании и США начали называть этот справочник в числе трех самых нужных источников информации. Большинство врачей обращаются к нему почти ежедневно.

В отличие от всех предшествующих справочников это издание обновляется каждые полгода; любое из приводимых в нем положений исчерпывающим образом обосновано. Данный справочник освещает многие из важнейших проблем, с которыми приходится сталкиваться практикующему врачу; при этом составители постоянно добавляют в него новые главы и разделы. Электронная версия справочника на английском языке существует в Интернете и на компакт-диске. Предполагается разработка сокращенного варианта справочника, который будет издаваться в карманном формате. Эти версии постепенно станут доступны на русском языке.

Содержание справочника и его обновление

При подготовке первого издания справочника решение о включении в него тех или иных глав принимали эксперты разного профиля (сначала были подготовлены главы, касающиеся самых важных и часто встречающихся проблем медицинской практики); позднее стали учитываться также мнения читателей. В период подготовки очередного выпуска почти каждая глава подвергается обязательному независимому рецензированию и редактированию. При этом неизбежно некоторое отставание справочника от текущих журнальных публикаций. От поиска публикаций в базах данных до выхода издания в свет проходит 5—9 мес. Это несопоставимо с обычными справочниками, в которых такое отставание составляет в лучшем случае не менее 2—3 года. При подготовке каждой главы справочника проводится поиск публикаций в компьютерных базах данных с помощью специальных алгоритмов, разработанных специалистами Кокрановского сотрудничества. Детальное описание этих алгоритмов можно найти на сайте Кокрановского сотрудничества (http://www.cochrane.org).

Главы справочника построены в виде ответов на клинические вопросы. Применительно к конкретному заболеванию (состоянию) эти вопросы касаются эффективности (пользы) и недостатков (вреда) лечебных или профилактических вмешательств; особое значение придается клиническим исходам, важным для больных. При выборе таких вопросов в первую очередь учитывается согласованное мнение специалистов, редакторов, а иногда и больных о клинической значимости проблемы.

При обновлении глав используются не все найденные данные. Из общего числа публикаций отбираются только те, которые соответствуют критериям доказательности; такую оценку выполняют два специалиста независимо друг от друга [3]. В первую очередь используются доброкачественные систематические обзоры, а в их отсутствие анализируются результаты отдельных исследований. Затем составители передают подготовленные материалы специалистам в соответствующей области медицины, которые также обладают знаниями в области клинической эпидемиологии [4]. После этого материалы дорабатываются редакторами, имеющими специальную подготовку.

В конце каждой главы приводятся сведения о внесенных в этом выпуске исправлениях и обновлениях. Эти данные читатель может использовать для своевременного получения новой информации в интересующей читателя области медицины. Все неотложные обновления и исправления появляются на веб-сайте справочника по мере их появления, т.е. еще до выхода из печати очередного выпуска.

Классификация вмешательств

Каждая глава начинается со списка рассмотренных вмешательств, распределенных на несколько групп (см. таблицу), и основных положений. Распределение вмешательств основывается на их классификации, разработанной специалистами Кокрано сотрудничества. Она совмещает несколько шкал доказательности: 1) размер или выраженность благоприятных или неблагоприятных эффектов вмешательства; 2) надежность структуры (так называемого дизайна) исследования, в ходе которого оценива лись эффекты вмешательства (так, применительно к лечебным вмешательствам наиболее доказательными считаются рандомизированные контролируемые испытания — РКИ); 3) точность оценки эффекта (выражаемая доверительным интервалом) [5]. В списке вмешательств или в следующим за ним разделе "Основные положения" указывается, оценена ли эффективность вмешательства по сравнению с плацебо, другими вмешательствами или отсутствием лечения; структура исследований, в ходе которых были получены имеющиеся данные; при необходимости особо отмечаются вмешательства, эффекты которых нельзя оценить в ходе РКИ по этическим соображениям.

В случае если убедительных данных об эффективности вмешательства не найдено, используется выражение "эффективность не установлена", что еще не означает неэффективности вмешательства (для ее подтверждения необходимо проводить специальные исследования, и если они проведены, то об этом упоминается особо).

Показатели эффективности

Об эффективности вмешательства судят по его влиянию на клинические исходы заболевания (состояния), или основные критерии оценки. В первую очередь рассматриваются исходы, наиболее важные для больных (тяжесть страдания, вероятность смерти или развития инвалидности), а во вторую очередь — косвенные критерии оценки (уровень артериального давления или концентрация холестерина в крови). Как правило, речь идет об идеальной эффективности вмешательства (efficacy, или действенность), выявляемой в ходе РКИ. Выводы относительно эффективности вмешательства представляются как соотношение благоприятных и неблагоприятных исходов, или пользы и вреда. При этом всегда имеется в виду, что частоту редких неблагоприятных исходов оценить в РКИ трудно из-за сравнительно небольших размеров выборки. В этих случаях частота подобных исходов может оцениваться по результатам обсервационных (наблюдательных) исследований. В данном справочнике (в отличие от других) не просто указаны эффективные вмешательства, а приведены количественные показатели степени их эффективнос ти. Более того, приводится информация о том, насколько точны сведения о размере выявленного эффекта вмешательства или о частоте развития его побочных эффектов.

В справочнике приведены международные названия лекарственных препаратов; при этом не указывается, в каких странах они разрешены для использования и имеются ли более эффективные средства. Это позволяет с уверенностью применять менее эффективный препарат в тех ситуациях, когда самый эффективный препарат недоступен. Обычно данные о вмешательствах приводятся в той форме, в какой они представлены в исходных публикациях, лишь при необходимости результаты исследований переведе ны в общедоступную форму.

Сведения о рекомендуемых дозах, показаниях и противопоказаниях к применению вмешательств обычно не рассматриваются, если вопрос не касается зависимости эффекта от дозы. Информация экономического характера также не приводится, поскольку цены могут значительно различаться в разных странах. Это не означает, что такие показатели не важны, но они не могут быть рассмотрены в рамках данного справочника подобающим образом. В справочнике также не рассматривается субъективная ценность (приемлемость) последствий заболеваний и вмешательств. Эти ценности могут коренным образом различаться в разных культурах. Из-за таких особенностей справочник не может заменить собой клинические рекомендации [6]. Однако он может быть важным и удобным средством при их разработке. Помимо данных об эффективности вмешательства , следует принимать во внимание вероятность возникновения заболевания в той или иной популяции, сведения о конкретном больном, а также его предпочтения.

Как во всяком издании подобного рода, в этом справочнике применяется много сокращений; ими, как правило, обозначаются ключевые понятия. Для тех, кто пользуется также литературой на английском языке, приведены оригинальные термины и сокращения. Более полный список публикуется в справочнике и на его веб-сайте (http://www.mediasphera.ru/clinicalevidence); любые дополнительные сведения и исчерпывающие пояснения терминов, понятий, концепций клинической эпидемиологии и доказательной медицины можно найти в монографиях [4, 5].

Этот справочник является жемчужиной нашей "Библиотеки доказательной медицины". Коллектив издательства, предлагающий Вашему вниманию это издание, полагает, что ЕСДМ — именно тот источник информации, который необходим нашим коллегам для того, чтобы облегчить вхождение в мир доказательной медицины — мир, обещающий максимально эффективное лечение, интеллектуально увлекательный и безопасный как для больного, так и для врача.

Литература

1. Кук Д.Дж., Малроу С.Д., Хайнес Р.Б. Систематические обзоры: синтез наиболее обоснованных фактов, важных для принятия клинических решений. МЖМП 1997;4:7—11.

2. Кокрановская библиотека. 2001. Oxford: Update Software/Москва: Медиа Сфера.

3. Jadad A.R., Moore R.A., Carroll D., Jenkinson C., Reynolds D.J., Gavaghan D.J., et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1—12.

4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. Пер. с англ. М: Медиа Сфеpа 1998.

5. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М: Медиа Сфера 2001.

6. Власов В.В. Как читать медицинские статьи: часть 6. Практические рекомендации. МЖМП 1998;3:7—12.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"