Р.Д. Купер, Д.Р. Хоффман, Д.Г. Бартлетт, Р.Е. Бессер, Р. Гонзалес, Д.М. Хикнер, М.А. Санде
Клинические рекомендации: часть II. Принципы правильного использования антибиотиков при остром фарингите у взрослых больных: научное обоснование

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hickner J.M., Sande M.A., et al. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:509—17.

Приведенные ниже принципы правильного использования антибиотиков при остром фарингите (ОФ) разработаны для взрослых больных без иммунодефицита, сопутствующих заболеваний (например, хронических заболеваний легких или сердца) и ревматической лихорадки в анамнезе. Эти принципы неприменимы при вспышках инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А (b-ГСА).

1. Примерно в 10% случаев ОФ у взрослых больных вызывается b-ГСА. В большинстве случаев излечение ОФ происходит без применения антибиотиков, поэтому достаточно проводить только симптоматическую терапию.

2. Применение антибиотиков у взрослых больных эффективно только при ОФ, вызванном b-ГСА. Во всех случаях при ОФ следует применять анальгетики и жаропонижающие препараты в соответствующих дозах, а также другие симптоматические средства.

3. Антибиотики следует применять только при высокой вероятности наличия ОФ, вызванного b-ГСА. При клиническом обследовании взрослых больных с ОФ во всех случаях необходимо обращать внимание на наличие 4 клинических признаков (диагностические критерии Центора): лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов. В их отсутствие или при выявлении только одного признака применение экспресс-тестов и лечение антибиотиками не показаны, поскольку вероятность наличия инфекции b-ГСА невелика. При выявлении 2 клинических признаков и более можно использовать следующие подходы к дополнительному обследованию и лечению: а) при выявлении 2, 3 или 4 признаков определить наличие антигенов b-ГСА с помощью экспресс-теста и назначать антибиотики только при положительном результате теста; б) при выявлении 2 или 3 признаков определить наличие антигенов b-ГСА с помощью экспресс-теста и назначать антибиотики только при положительном результате теста, а при выявлении 4 признаков назначать их без дополнительного обследования; в) при наличии 3 или 4 признаков не проводить дополнительного обследования, а сразу назначать антибиотики .

4. Посев мазка из зева не показан при первичном обследовании взрослых больных с ОФ или при отрицательных результатах экспресс -теста (если его чувствительность >80%). Бактериологическое исследование может быть целесообразным при вспышках инфекции b-ГСА, при контроле за возникновением и распространением устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей, а также при высокой вероятности наличия таких возбудителей, как гонококк.

5. При ОФ, вызванном b-ГСА, в качестве препарата первого ряда следует применять пенициллин, а при наличии аллергии к нему — эритромицин.

1.0. Научное обоснование

Боль в горле относится к наиболее частым жалобам, предъявляемым взрослыми больными на амбулаторном приеме. Хотя такие боли характерны для многих заболеваний (см. таблицу), в подавляющем большинстве случаев их наличие у взрослых больных без иммунодефицита свидетельствует об инфекционном остром фарингите (ОФ). В этих случаях антибиотики чаще всего назначаются для лечения бактериального (особенно стрептококкового) ОФ. Различные аспекты диагностики и лечения других заболеваний, сопровождающихся болями в горле, тоже важны, но в данной статье не рассматриваются. В ней обсуждаются принципы лечения негонококкового и недифтерийного ОФ у взрослых больных без сопутствующих заболеваний.

1.1. На долю ОФ приходится около 1—2% всех обращений в поликлиники, к семейным врачам и в отделения неотложной помощи [1]. Возбудителями ОФ бывают различные микроорганизмы, чаще всего вирусы. В 5—15% случаев ОФ вызывается b-гемолитическим стрептококком группы А (b-ГСА) [2—7]. В некоторых ситуациях очень важно выявлять такие возбудители, как гонококк, вирус Эпштейна —Барр или ВИЧ; однако в подавляющем большинстве случаев ОФ у взрослых больных без сопутствующих заболеваний проходит без лечения и редко сопровождается развитием клинически значимых осложнений.

1.2. Почти в 75% случаев взрослым больным с ОФ назначают антибиотики [8]. По сообщениям самих врачей, они прибегают к неоправданному широкому применению антибиотиков по нескольким причинам: во-первых, многие врачи убеждены, что именно этого желают больные; во-вторых, они полагают, что больные обратятся повторно к тому же или другому врачу, если не назначить антибиотик; в-третьих, существует опасение, что без назначения антибиотиков больные не будут удовлетворены лечением; в-четвертых, выписывание антибиотика занимает гораздо меньше времени, чем разъяснение ненужности его приема [9—11]. Однако врачи не очень уверенно выделяют тех больных, которые точно захотят, чтобы им назначили антибиотики [11, 12], а удовлетворенность больного качеством медицинской помощи больше зависит от внимания, уделяемого ему врачом, чем от назначения антибиотиков или даже от соответствия рекомендаций врача ожидани ям больного [9, 11—15]. Если антибиотики не назначать, вероятность повторного обращения за консультацией в течение нескольких последующих дней не увеличивается. При назначении антибиотиков больной начинает воспринимать свое заболевание как тяжелое; в одном из исследований было показано, что это повышает вероятность повторных обращений к врачу [13, 15, 16]. Бессистемное применение антибиотиков может иметь существенные пагубные последствия не только для отдельных больных, но и для здравоохранения в целом.

Адрес для корреспонденции: Richard E. Besser, MD, Respiratory Diseases Branch (C-23), Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333, USA; e-mail: rbesser@cdc.gov.

Цели

В статье анализируются имеющиеся данные о диагностике и лечении ОФ, вызванного b-ГСА, у взрослых больных. Предлагаемые рекомендации учитывают как вероятность развития осложнений этого заболевания в отсутствие лечения, так и необходимость уменьшить частоту неоправданного применения антибиотиков. Рекомендации разработаны для лечения ОФ у взрослых больных (в возрасте і18 лет); в этой группе b-ГСА оказывается причиной развития ОФ в 5—15% случаев [2—7], а вероятность развития осложнений (например, острой ревматической лихорадки) по сравнению с другими группами невелика. Данные рекомендации не следует использовать в тех случаях, когда у больного в анамнезе имеются указания на ревматическую лихорадку, поражение клапанов сердца, проведение иммуносупрессивной терапии, рецидивирующий или хронический (с длительностью симптоматики >7 дней) фарингит, а также когда боли в горле не связаны с ОФ. Кроме того, эти рекомендации не следует использовать при эпидемиях острой ревматической лихорадки или стрептококкового фарингита и в развивающихся странах, где острая ревматическая лихорадка встречается гораздо чаще, чем в США. Рекомендации всегда следует применять с учетом реальной эпидемиологической обстановки. Более того, их не следует рассмат ривать в качестве комментария или противопостав ления клиническим рекомендациям, разработанным ранее другими организациями [17, 18] и посвящен ным в первую очередь различным аспектам обследования и лечения детей с болями в горле.

2.0. Методы

Был проведен систематический обзор публикаций по данной теме за период с 1950 по 2000 г. Выявлены все рандомизированные контролируемые испытания и мета-анализы рандомизированных контролируемых испытаний, в которых были четко сформулированы критерии включения, методы диагностики и оценки клинических исходов; выявлены также исследования, в которых оценивались различные методы диагностики ОФ, вызванного b-ГСА. Для поиска материалов, опубликованных на английском языке, использовали базы данных MEDLINE и Cochrane Library, библиографические ссылки в статьях по соответствующей тематике. Поиск проводили по ключевым словам: "боль в горле", "стрепто кокк группы А", "фарингит", "тонзиллит", "стрептококковый фарингит", "посев из зева", "стрептококковое воспаление горла". Во многих выявленных статьях были обнаружены методологические недостатки (например, включение только определенных подгрупп больных; исключение больных, у которых не проводилось бактериологическое исследование или его результаты были отрицательными; отсутствие или неясное описание критериев оценки); эти недостатки были учтены при оценке уровня доказательности данных и разработке рекомендаций. Выявленная в клинических испытаниях эффективность антибиотиков могла быть несколько завышенной из-за учета повторных посещений врача, результатов повторных бактериологических исследований, строгого контроля за соблюдением больными предписанной схемы лечения. Из-за различия в уровне доказательности данных, полученных в ходе разных клинических испытаний, математическое обобщение их результатов не проводилось.

3.0. Данные об эффективности применения антибиотиков при остром фарингите, вызванном b-гемолитическим стрептококком группы А

ОФ, вызванный b-ГСА, в основном развивается у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Его распространенность составляет примерно 30% от всех случаев фарингита у детей, но только 5—15% от всех случаев фарингита у взрослых больных в отсутствие эпидемии [2—7, 19, 20]. При стрептококковом ОФ антибиотики назначают с целью профилактики ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита и гнойных осложнений, а также для снижения контагиозности инфекции и уменьшения выраженности симптоматики.

3.1. Профилактика острой ревматической лихорадки

В первых рандомизированных испытаниях было показано, что применение пенициллина при стрептококковом ОФ позволяет предотвратить развитие острой ревматической лихорадки [21—23]; относительный риск ее возникновения на фоне терапии антибиотиками составляет 0,28 [24]. Это означает, что для предотвращения 1 случая возникновения острой ревматической лихорадки антибиотиками необходимо лечить 63 больных с ОФ (ЧБНЛ=63). Во время проведения первых испытаний распространенность острой ревматической лихорадки была гораздо выше (как в группах лечения, так и в контрольных группах), чем сейчас. Так, в 1965 г. она была почти в 60 раз выше, чем в 1994 г. (более свежих статистических данных центры по контролю и профилактике заболеваний в США не предоставили); поэтому в настоящее время величина ЧБНЛ значительно выше и составляет примерно 3000—4000 больных [25—27].

К наиболее тяжелым проявлениям острой ревматической лихорадки относится кардит. Во время недавних вспышек ревматической лихорадки у детей он наблюдался в 50—91% случаев [28—31]. Вероятно, это обусловлено выявлением субклинических случаев с помощью эхокардиографии. При острой ревматической лихорадке у взрослых больных кардит отмечается приблизительно в 30% случаев [32, 33]. Наиболее важным неблагоприятным последствием кардита считается стойкое нарушение функции клапанов сердца, чаще всего возникающее при тяжелом течении кардита [28]. Поскольку у взрослых больных частота развития острой ревматической лихорадки невелика, а кардит при этом возникает еще реже и протекает достаточно легко или даже бессимптом но, вероятность стойкого нарушения функции сердца представляется весьма низкой. Поэтому в данном случае число больных, которых надо лечить антибиотиками для предотвращения 1 случая кардита, будет гораздо больше, чем для предотвращения 1 случая острой ревматической лихорадки.

В 80-е годы было зарегистрировано несколько вспышек острой ревматической лихорадки, что может свидетельствовать о возвращении этого заболевания [29—32, 34, 35]. По-прежнему следует помнить о возможности возникновения местных эпидемий ревматической лихорадки, при которых врачи должны быть готовы изменить подходы к применению антибиотиков.

3.2. Профилактика острого гломерулонефрита

Развитие острого гломерулонефрита после стрептококковой инфекции также наблюдается крайне редко (даже в тех случаях, когда антибиотики не применялись) [36—41]. Более того, отсутствуют доказательства того, что применение антибиотиков при ОФ снижает частоту развития этого осложнения [36—41].

3.3. Профилактика перитонзиллярного абсцесса

Гнойные осложнения, независимо от применения антибиотиков, также развиваются редко [42—45]. В обзоре рандомизированных испытаний, проведенных в 50-е и 60-е годы, было показано, что применение антибиотиков при стрептококковом ОФ снижает частоту развития перитонзиллярных абсцессов [24], при этом наилучшее значение ЧБНЛ было равно 27. Результаты более поздних клинических испытаний [44, 45] указывают на то, что применение антибиотиков только при высокой клинической вероятности наличия инфекции b-ГСА позволяет предотвратить развитие перитонзиллярных абсцессов. Однако в недавно опубликованном обзоре, посвященном оценке эффективности амбулаторного лечения стрептоккокового ОФ, снижение риска развития перитонзиллярных абсцессов не было выявлено, поскольку многие больные обращаются за медицинской помощью только на стадии развития осложнений [46]. Эти данные были подтверждены в ходе ретроспективного исследования, включавшего более 30 000 больных с ОФ [47]. Установлено, что гнойные осложнения возникли у 71 больного, при этом у 31 (44%) больного эти осложнения были выявлены уже при первом обращении к врачу. Из оставшихся 56% больных, у которых перитонзиллярный абсцесс развился позже, только в 25% случаев b-ГСА был выявлен при посеве мазков из зева или использовании экспресс-тестов; в большинстве (67%) этих случаев проводилась терапия антибиотиками, позволившая подавить инфекцию b-ГСА.

3.4. Профилактика распространения инфекции

Стрептококковая инфекция часто протекает в виде эпидемии; риск инфицирования наиболее высок в регионах с повышенной плотностью населения или при тесном контакте с заболевшим. Антибиотики следует применять в течение 10 дней, но уже через 24 ч после начала терапии частота высевания b-ГСА существенно снижается [41, 48—50]. Хотя антибиотики рекомендуется применять, чтобы ограничить распространение инфекции в школах и других учреждениях, где неизбежен тесный контакт с заболевшим [20], влияние такой терапии на распространение стрептококковой инфекции среди взрослого населения неизвестно. Как бы то ни было, при принятии решения о применении антибиотиков врач должен выяснить, не проживает ли взрослый больной в тесном контакте с другими людьми, особенно с маленькими детьми.

3.5. Уменьшение выраженности симптомов заболевания

И врачу, и больному хочется уменьшить страдания, причиняемые болезнью. Показано, что применение антибиотиков в первые 2—3 дня уменьшает длительность симптоматики на 1—2 дня у больных с последующими положительными результатами посева из зева и у больных с высокой клинической вероятностью наличия ОФ, вызванного b-ГСА, но не влияет на продолжительность заболевания у больных с последующими отрицательными результатами посева [37, 43—45, 49—52]. Влияние такой терапии на другие показатели (например, скорость восстановления трудоспособности или физической активности) оценивалось лишь в нескольких исследованиях.

Результаты одного недавно проведенного исследования, в которое больные с ОФ включались без специального отбора, свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между длительностью симптомов и удовлетворенностью больного качеством медицинской помощи [13]. В свою очередь удовлетворенность больного зависит не от назначения антибиотиков, а от внимания, уделяемого ему врачом [15]. Эти данные подтверждают целесообразность применения антибиотиков только при высокой вероятности наличия стрептококковой инфекции и подчеркивают важность установления доверительных отношений между врачом и больным.

Эффективность применения антибиотиков при остром фарингите, вызванном b-гемолитическим стрептококком группы А: резюме

Применение антибиотиков при ОФ, вызванном b-ГСА, снижает риск развития такого чрезвычайно редкого заболевания, как острая ревматическая лихорадка, и такого редкого осложнения, как перитонзиллярный абсцесс, а также уменьшает длительность некоторых симптомов на 1—2 сут. Ускорение клинического выздоровления отмечается только в тех случаях, когда лечение было начато в первые 48 ч заболевания. Поскольку в США острая ревматическая лихорадка встречается редко, вероятность развития тяжелых осложнений при отказе от применения антибиотиков невелика. В целом у взрослых больных с ОФ антибиотики рекомендуется применять только при высокой вероятности того, что заболевание вызвано b-ГСА, так как лишь в этой небольшой подгруппе больных терапия антибиотиками будет эффективной; следует также учитывать эпидемиологическую обстановку. Например, обследование, на правленное на выявление b-ГСА, и активное лечение ОФ, вызванного этим возбудителем, следует назначать медицинским работникам, персоналу детских учреждений, учителям и родителям, имеющим маленьких детей. Эти лица постоянно пребывают в среде, где выше вероятность распространения b-ГСА и риск развития связанных с этой инфекцией осложнений.

4.0. Диагностика острого фарингита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А

Диагностическая точность любого метода (в том числе и клинического обследования) определяется его чувствительностью и специфичностью. Чтобы добиться высокой точности диагностики, исследователи обычно стремятся оценить множество характеристик, отражающих информативность изучаемого метода. Однако практикующие врачи чаще отдают предпочтение чувствительности (и возможности исключить заболевание), а не специфичности метода. Такой подход сводит к минимуму частоту ложноотрицательных результатов, но повышает частоту ложноположительных результатов; он полезен в ситуациях, когда наиболее опасны последствия гиподиагностики заболевания.

При низкой распространенности заболевания в популяции даже небольшое изменение специфичности гораздо сильнее повлияет на диагностическую точность метода, чем существенное изменение чувствительности, поскольку количество случаев заболевания невелико, а число обследуемых без этого заболевания велико. Например, при распространенности заболевания, равной 10% (что соответствует распространенности ОФ, вызванного b-ГСА, среди взрослых больных), повышение чувствительности диагностики на 1% за счет снижения специфичности на 1% приведет к тому, что частота ложноположительных результатов увеличится в 9 раз, а частота ложноотрицательных результатов снизится в 9 раз. Распространенность ОФ, вызванного b-ГСА, среди взрослых больных невелика, это заболевание не опасно для жизни и редко приводит к тяжелым осложнениям; однако в широкой клинической практике его зачастую лечат слишком активно. Поэтому представляется целесообразным разработать такие методы диагностики, которые ценой некоторой потери чувствительности обеспечили бы значительное увеличение специфичности.

4.1. Диагностика ОФ, вызываемого b-ГСА, до сих пор остается сложной проблемой. Отчасти это обусловлено отсутствием четких диагностических критериев, а также определенным временным интервалом, необходимым для выявления повышенного титра антител к стрептолизину и получения результатов посева из зева, из-за чего решение о применении антибиотиков приходится принимать без этих данных. Поскольку терапия антибиотиками эффективна только при ОФ, вызванном b-ГСА (и некоторыми другими редко встречающимися бактериями), целью обследования должно быть выявление больных с высокой вероятностью наличия ОФ, вызванного b-ГСА.

Во многих клинических испытаниях при посеве мазков из горла выявлялся b-ГСА; такой результат лучше всего позволяет прогнозировать ответную реакцию на лечение антибиотиками. Однако данный метод обладает целым рядом недостатков: его результаты плохо воспроизводимы, не всегда коррелируют с выявляемым титром антител к стрептолизину, во многом зависят от применяемого оборудования, участка забора мазка [53—55], культуральной среды [56—58], условий инкубации [53, 56, 58—60], сроков оценки роста возбудителей (24 или 48 ч) [53, 56]. Кроме того, по результатам посева мазка из горла невозможно отличить острую инфекцию от носительства [37—39, 50, 61, 62]. Хотя мы не рекомендуем проводить бактериологическое исследование во всех случаях, оно может быть полезным во время вспышек инфекции b-ГСА и при наблюдении возникновением и распространением устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителя.

4.2. Существуют другие обоснованные подходы к диагностике ОФ, вызванного b-ГСА, у взрослых больных без сопутствующих заболеваний: только клиническое обследование или клиническое обследование с дополнительным применением различных экспресс-тестов для выявления антигенов b-ГСА. Эти методы диагностики характеризуются достаточной чувствительностью (і70%) и специфичностью (і70%), позволяя принять решение о применении антибиотиков на ранних этапах заболевания, когда такое лечение может уменьшить выраженность клинических проявлений. При низкой распространенности ОФ, вызванного b-ГСА, в случае получения отрицательных результатов экспресс-тестов чувствительность диагностики можно повысить за счет выполнения посевов мазков из зева; однако при этом повышение абсолютного числа выявленных случаев заболевания будет небольшим. Чтобы выявить 1 дополнительный случай ОФ, вызванного b-ГСА, бактериологическое исследование надо проводить у 30 больных с отрицательным результатом экспресс-тестов и наличием і2 характерных клинических признаков (эти данные рассчитаны исходя из допущения, что распространенность ОФ, вызванного b-ГСА, составляет 10%, чувствительность выявления антигенов b-ГСА с помощью любого экспресс-теста равна 70%, и у 70% взрослых больных с ОФ имеются і2 клинических признаков, характерных для инфекции b-ГСА). Более того, результаты посева становятся известны гораздо позже первого посещения врача, когда необходимо принять решение о применении антибиотиков, а запаздывание с принятием этого решения не позволяет добиться основной цели лечения — уменьшения выраженности симптомов ОФ.

4.2.1. Клиническое обследование

Несколько клинических признаков позволяют различать ОФ стрептококковой и иной природы. Однако даже опытный врач не очень точно может предсказать положительный результат посева мазка из зева (чувствительность такого прогноза составляет от 55 до 74%, специфичность — от 58 до 76%) [39, 63—65]. Для повышения чувствительности и специфичности клинического обследования были разработаны и испытаны различные правила принятия решений, учитывающие данные анамнеза, результаты осмотра и ряд объективных параметров [6, 63, 64, 66, 67]. В зависимости от применяемых пороговых критериев чувствительность таких правил при прогнозировании положительных результатов посева из зева составля ет от 64 до 83%, а специфичность — от 67 до 91% [6, 7, 45, 64, 68]. Диагностическая точность правил, учитывающих і9 параметров (каждый из которых оценивается определенным образом), несколько выше точности правил, учитывающих 4 или 5 параметров, но первые сложнее запомнить и применять.

При прогнозировании ОФ, вызванного b-ГСА, наиболее достоверными оказались следующие клинические признаки (критерии Центора): наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и лихорадка в анамнезе [63]. Прогностическая ценность этих признаков зависит от распространенности инфекции b-ГСА в популяции. Однако в ряде испытаний при обследовании взрослых больных с ОФ было показано, что отношение правдоподобия положительного результата такого обследования (выявление 3 или 4 таких признаков) составляет 40—60%, а отношение правдоподобия отрицательного результата — приблизительно 80%. По сравнению с посевом мазка из зева чувствительность и специфичность диагностики ОФ, вызванного b-ГСА, на основании выявления 3 или 4 характерных клинических признаков составляют около 75% [45, 63, 68].

Хотя при клиническом обследовании не исключены случаи гипо- или гипердиагностики ОФ, вызванного b-ГСА, использование такого подхода позволит назначить правильное лечение большинству больных с ОФ и существенно снизить частоту избыточного применения антибиотиков [69]. В США антибиотики назначают почти ³/₄ взрослых больных с ОФ [8]. В недавно проведенном исследовании было показано, что тщательное клиническое обследование взрослых больных с ОФ может уменьшить общую частоту назначе ния антибиотиков на 81,5%, а частоту их неоправданного применения — почти на 88% [7].

4.2.2. Выявление антигенов b-гемолитического стрептококка группы А с помощью экспресс -тестов

Чувствительность экспресс-тестов, применявшихся в разных исследованиях для выявления антигенов b-ГСА и сравниваемых с диагностическим стандартом (посевом мазка из зева), составляла от 65 до 91%, а специфичность — от 62 до 97%; эти показатели зависели от используемого экспресс-теста и клинической базы исследования [57, 68, 70—72]. Экспресс-тесты можно применять у постели больного и незамедлительно принимать клинические решения. Преимущество применения этих тестов по сравнению с клиническим обследованием заключается в том, что при равной чувствительности их специфичность выше; однако для этого необходимо обследовать большее количество больных. Хотя выявление антигенов b-ГСА с помощью экспресс-тестов позволяет добиться еще большего снижения частоты применения антибиотиков, нагрузка на учреждения здравоохранения при этом возрастает, поскольку больным необходимо повторно посещать врача для выполнения данного исследования.

Небольшое количество данных указывает на то, что сочетание клинического обследования с применением экспресс-тестов может повышать специфичность диагностики, но в действительности это маловероятно [68]. Если допустить, что эти методы диагностики вообще не связаны между собой (что также маловероятно), применение экспресс-тестов при умеренной клинической вероятности наличия ОФ, вызванного b-ГСА (выявление 2 или 3 характерных признаков), и отказ от терапии антибиотиками при отрицательных результатах этих тестов позволит снизить частоту применения антибиотиков по сравнению с одним только клиническим обследованием; в то же время некоторые больные с ОФ, вызванным b-ГСА, лечения не получат. Если допустить, что чувствительность экспресс-тестов составляет 80%, специфичность — 90%, распространенность ОФ, вызванного b-ГСА, —10%, а показанием к применению экспресс-тестов является выявление і2 характерных клинических признаков, то частота выполнения таких тестов составит 70%, а частота назначения антибиотиков — около 10,6%. В этом случае правильное лечение будет назначено 60—70% взрослых больных с ОФ, вызванным b-ГСА. Если проводить эмпирическую терапию антибиотиками у больных с 4 клиническими признаками, а экспресс-тесты выполнять только у больных с 2 или 3 признаками, частота применения антибиотиков составит 25%, а частота выполнения экспресс-тестов — 55%. При этом правильное лечение получат 70—80% больных с ОФ, вызванным b-ГСА. Если при сходных допущениях проводить эмпирическую терапию антибиотиками у больных с 3 или 4 клиническими признаками, частота применения антибиотиков составит 33%.

5.0. Принципы правильного использования антибиотиков при остром фарингите у взрослых больных

Ниже приводятся рекомендации по выявлению больных, у которых терапия антибиотиками будет эффективной. Такой подход позволяет провести активное лечение у большинства больных с ОФ, вызванным b-ГСА, и свести к минимуму частоту необоснованного применения антибиотиков. При использовании этих принципов в условиях низкой распространенности данного заболевания частота назначения антибиотиков взрослым пациентам с болями в горле, превышающая в настоящее время 65%, должна снизиться до 10,6—33%. Влияние предлагаемых принципов на соотношение эффективности и стоимости лечения предстоит выяснить в ходе дальнейших проспективных исследований. Центры по контролю и профилактике заболеваний в США по-прежнему считают выявление антигенов b-ГСА с помощью экспресс-тестов достаточно надежным методом диагностики. Как эмпирическая терапия антибиоти ками, так и терапия, назначаемая по результатам экспресс-тестов, основаны на клинических критериях; это обеспечивает определенную гибкость при выборе подхода к диагностике и лечению в зависимости от клинических условий и особенностей отдельных больных.

Принцип 1. При клиническом обследовании взрослых больных с ОФ во всех случаях необходимо обращать внимание на наличие 4 клинических признаков (диагностические критерии Центора): лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов (лимфаденит) [А].

(Буквы в квадратных скобках означают уровень доказательности данных, на основании которых разрабатывалась конкретная рекомендация. Объяснение приводится в статье "Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование, цели и методы"*. Уровень доказательности данных о различных подходах к лечению отражает эффективность лечения в определенных группах больных; ни один из этих подходов не оценивался в ходе проспективных исследований, поэтому влияние методов отбора больных на клинические исходы неизвестно.)

Принцип 3. При выявлении 2 клинических признаков и более можно использовать следующие подходы к дополнительному обследованию и лечению: а) при выявлении 2, 3 или 4 признаков определить наличие антигенов b-ГСА с помощью экспресс-теста и назначать антибиотики только при положительном результате теста [Д]; б) при выявлении 2 или 3 признаков определить наличие антигенов b-ГСА с помощью экспресс -теста и назначать антибиотики только при положительном результате теста, а при выявлении 4 признаков назначать их без дополнительного обследования [Д]; в) при наличии 3 или 4 признаков не проводить дополнительного обследования, а сразу назначать антибиотики [В].

Принцип 4. Посев мазка из зева не показан при первичном обследовании взрослых больных с ОФ или при отрицательных результатах экспресс-теста (если его чувствительность >80%) [А]. Бактериологическое исследование может быть целесообразным при вспышках инфекции b-ГСА, при контроле за возникновением и распространением устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей, а также при высокой вероятности наличия таких возбудителей, как гонококк [А].

Принцип 5. Во всех случаях при ОФ следует применять анальгетики и жаропонижающие препараты в соответствующих дозах, а также другие симптома тические средства [А].

6.0. Выбор антибиотиков

Все данные о том, что терапия антибиотиками предотвращает развитие острой ревматической лихорадки, были получены только в ходе исследований, в которых применялось внутримышечное введение пенициллина [21—23]. Тем не менее считается, что другие пути введения антибиотиков так же эффективны. При предполагаемом наличии ОФ, вызванного b-ГСА, антибиотик должен иметь узкий спектр действия, в который входил бы и данный возбудитель. Поэтому в качестве препарата первого ряда в данном случае можно использовать пенициллин. В настоящее время нет данных о существовании в США штаммов b-ГСА, устойчивых к пенициллину [73—76]. При наличии у больного аллергии к пенициллину в качестве препарата первого ряда следует применять эритромицин (в тех странах, где устойчивые к эритромицину штаммы b-ГСА выявляются так же редко, как в США) [73]. В случаях непереносимости эритромицина можно использовать несколько весьма эффективных схем лечения, подробно изложенных в других публикациях [18, 77]; там же рассмотрены вопросы, касающиеся продолжительности такого лечения [18]. При высокой вероятности наличия ОФ, вызванного b-ГСА, взрослым больным следует назначить либо внутримышечное однократное введение пенициллина в дозе 1 200 000 ЕД, либо прием стандартного феноксиметилпенициллина (по 500 мг 2—3 раза в сутки в течение 10 дней).

7.0. Заключение

У взрослых больных с ОФ антибиотики рекомендуется применять по строгим показаниям. Научно обоснованный подход к диагностике и лечению заключается в том, что антибиотики следует назначать только тем больным, у которых они будут наиболее эффективными; такой подход учитывает низкую распространенность ОФ, вызванного b-ГСА, среди взрослых больных, эффективность антибиотиков при данном заболевании, риск развития аллергических реакций и риск, связанный с неоправданным широким применением антибиотиков.

*Данная статья была опубликована ранее (см. Международный журнал медицинской практики 2001;5:60—6. Примеч. ред.).

Литература

1. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician's offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1996. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1998.

2. Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000:656—61.

3. Huovinen P., Lahtonen R., Ziegler T., Meurman O., Hakkarainen K., Miettinen A., et al. Pharyngitis in adults: the presence and coexistence of viruses and bacterial organisms. Ann Intern Med 1989;110:612—6. [PMID: 0002494921]

4. Komaroff A.L., Pass T.M., Aronson M.D., Ervin C.T., Cretin S., Winickoff R.N., et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986;1:1—7. [PMID: 0003534166]

5. Poses R.M., Cebul R.D., Collins M., Fager S.S. The accuracy of experienced physicians' probability estimates for patients with sore throats. Implications for decision making. JAMA 1985;254:925—9. [PMID: 0003894705]

6. McIsaac W.J., White D., Tannenbaum D., Low D.E. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75—83. [PMID: 0009475915]

7. McIsaac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811—5. [PMID: 0011033707]

8. Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901—4. [PMID: 0009302241]

9. Butler C.C., Rollnick S., Pill R., Maggs-Rapport F., Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317:637—42. [PMID: 0009727992]

10. Macfarlane J., Holmes W., Macfarlane R., Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315:1211—4. [PMID: 0009393228]

11. Hamm R.M., Hicks R.J., Bemben D.A. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract 1996;43:56—62. [PMID: 0008691181]

12. Mangione-Smith R., McGlynn E.A., Elliott M.N., Krogstad P., Brook R.H. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics 1999;103:711—8. [PMID: 0010103291]

13. Little P., Williamson I., Warner G., Gould C., Gantley M., Kinmonth A.L. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997;314:722—7. [PMID: 0009116551]

14. Sanchez-Menegay C., Hudes E.S., Cummings S.R. Patient expectations and satisfaction with medical care for upper respiratory infections. J Gen Intern Med 1992;7:432—4. [PMID: 0001506950]

15. Little P., Gould C., Williamson I., Warner G., Gantley M., Kinmonth A.L. Clinical and psychosocial predictors of illness duration from randomised controlled trial of prescribing strategies for sore throat. BMJ 1999;319:736—7. [PMID: 0010487997]

16. Little P., Gould C., Williamson I., Warner G., Gantley M., Kinmonth A.L. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350—2. [PMID: 0009270458]

17. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758—64. [PMID: 0007567345]

18. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. Jr., Kaplan E.L., Schwartz R.H. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574—83. [PMID: 0009314443]

19. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6—12. [PMID: 0003601520]

20. Group A streptococcal infections. American Academy of Pediatrics. In: Pickering L.K., ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000:553.

21. Denny F.W., Wannamaker L.W., Brink W.R., Rammelkamp C.H., Custer E.A. Prevention of rheumatic fever. Treatment of the preceding streptococcic infection. JAMA 1950;143:151—3.

22. Wannamaker L.W., Rammelkamp C.H., Denny F.W., Brink W.R., Houser H.B., Hahn E.O., et al. Prophylaxis of acute rheumatic fever by treatment of the preceding streptococcal infection with various amounts of depot penicillin. Am J Med 1951;10:673—95.

23. Catanzaro F.J., Stetson C.A., Morris A.J., Chamovitz R., Rammelkamp C.H., Stolzer B.L., et al. The role of the streptococcus in the pathogenesis of rheumatic fever. Am J Med 1954;17:749—56.

24. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software; 1999.

25. Summary of notifiable diseases, United States, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;42:1—73. [PMID: 0009247368]

26. Summary of notifiable diseases, United States, 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;47:1—92. [PMID: 0010682828]

27. National Population Estimates 1900 to 1999. Available at: www.census.gov. Accessed 1 May 2000.

28. Veasy L.G., Tani L.Y., Hill H.R. Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. J Pediat 1994;124:9—16. [PMID: 0007802743]

29. Wald E.R., Dashefsky B., Feidt C., Chiponis D., Byers C. Acuterheumatic fever in western Pennsylvania and the tristate area. Pediatrics 1987;80:371—4. [PMID: 0003627888]

30. Hosier D.M., Craenen J.M., Teske D.W., Wheller J.J. Resurgence of acute rheumatic fever. Am J Dis Child 1987;141:730—3. [PMID: 0003591761]

31. Veasy L.G., Wiedmeier S.E., Orsmond G.S., Ruttenberg H.D., Boucek M.M., Roth S.J., et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the
intermountain area of the United States. N Engl J Med 1987;316:421—7. [PMID: 0003807984]

32. Wallace M.R., Garst P.D., Papadimos T.J., Oldfield E.C. 3rd. The return of acute rheumatic fever in young adults. JAMA 1989;262:2557—61. [PMID: 0002681847]

33. Feuer J., Spiera H. Acute rheumatic fever in adults: a resurgence in the Hasidic Jewish community. J Rheumatol 1997;24:337—340. [PMID: 0009034994]

34. Acute rheumatic fever at a Navy training center—San Diego, California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988;37:101—4. [PMID: 0003123910]

35. Acute rheumatic fever among army trainees—Fort Leonard Wood, Missouri, 1987-1988. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;37:519—22. [PMID: 0003136309]

36. Chamovitz R., Catanzaro F.J., Stetson C.A., Rammelkamp C.H. Prevention of rheumatic fever by treatment of previous streptococcal infections. N Engl J Med 1954;251:466—71.

37. Brumfitt W., Slater J.D. Treatment of acute sore throat with penicillin. A controlled trial in young soldiers. Lancet 1957;1:8—11.

38. Bennike T., Brшchner-Mortensen K., Kjжr E., Skadhauge K., Trolle E. Penicillin therapy in acute tonsillitis, phlegmonous tonsillitis and ulcerative tonsillitis. Acta Medica Scand 1951;139:253—73.

39. Siegel A.C., Johnson E.E., Stollerman G.H. Controlled studies of streptococcal pharyngitis in a pediatric population. N Engl J Med 1961;265:559—66.

40. Goslings W.R., Valkenburg H.A., Bots A.W., Lorrier J.C. Attack rates of streptococcal pharyngitis, rheumatic fever and glomerulonephritis in the general population. N Engl J Med 1963;268:687—94.

41. Brink W.R., Rammelkamp C.H., Denny F.W., Wannamaker L.W. Effect of penicillin and aureomycin on the natural course of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Am J Med 1951;10:300—8.

42. Landsman J.B., Grist N.R., Black R., McFarlane D., Blair W. “Sore throat” in general practice. BMJ 1951;1:326—9.

43. Howe R.W., Millar M.R., Coast J., Whitfield M., Peters T.J., Brookes S. A randomized controlled trial of antibiotics on symptom resolution in patients presenting to their general practitioner with a sore throat. Br J Gen Pract 1997;47:280—4. [PMID: 0009219402]

44. Dagnelie C.F., van der Graaf Y., De Melker R.A. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:589—93. [PMID: 0008945796]

45. Zwart S., Sachs A.P., Ruijs G.J., Gubbels J.W., Hoes A.W., de Melker R.A. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000;320:150—4. [PMID: 0010634735]

46. Little P., Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Pract 1996;13:317—21. [PMID: 0008671142]

47. Webb K.H., Needham C.A., Kurtz S.R. Use of a high-sensitivity rapid strep test without culture confirmation of negative results: 2 years' experience. J Fam Pract 2000;49:34—8. [PMID: 0010678338]

48. Denny F.W., Wannamaker L.W., Hahn E.O. Comparative effects of penicillin, aureomycin and terramycin on streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Pediatrics 1953;11:7—14.

49. Randolph M.F., Gerber M.A., DeMeo K.K., Wright L. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985;106:870—5. [PMID: 0003923180]

50. Krober M.S., Bass J.W., Michels G.N. Streptococcal pharyngitis. Placebo-controlled double-blind evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985;253:1271—4. [PMID: 0003918190]

51. Middleton D.B., D'Amico F., Merenstein J.H. Standardized symptomatic treatment versus penicillin as initial therapy for streptococcal pharyngitis. J Pediat 1988;113:1089—94. [PMID: 0003057159]

52. De Meyere M., Mervielde Y., Verschraegen G., Bogaert M. Effect of penicillin on the clinical course of streptococcal pharyngitis in general practice. Eur J Clin Pharmacol 1992;43:581—5. [PMID: 0001493837]

53. Kellogg J.A., Manzella J.P. Detection of group A streptococci in the laboratory or physician's office. Culture vs antibody methods. JAMA 1986;255:2638—42. [PMID: 0003517397]

54. Brien J.H., Bass J.W. Streptococcal pharyngitis: optimal site for throat culture. J Pediat 1985;106:781—3. [PMID: 0003889250]

55. Brook I., Yocum P., Shah K. Surface vs core-tonsillar aerobic and anaerobic flora in recurrent tonsillitis. JAMA 1980;244:1696—8. [PMID: 0007411827]

56. Kellogg J.A. Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and as reference standards for evaluation of  streptococcal antigen detection kits. J Clin Microbiol 1990;28:165—9. [PMID: 0002179252]

57. Gerber M.A., Tanz R.R., Kabat W., Dennis E., Bell G.L., Kaplan E.L., et al. Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA 1997;277:899—903. [PMID: 0009062328]

58. Graham L. Jr., Meier F.A., Centor R.M., Garner B.K., Dalton H.P. Effect of medium and cultivation conditions on comparisons between latex agglutination and culture detection of group A streptococci. J Clin Microbiol 1986;24:644—6. [PMID: 0003095365]

59. Larsson P., Lind L. The need for control of throat streptococcal cultures in general practice. Scand J Infect Dis Suppl 1983;39:79—82. [PMID: 0006359381]

60. Belli D.C., Auckenthaler R., Paunier L., Ferrier P.E. Throat cultures for group A beta-hemolytic Streptococcus. Importance of anaerobic incubation. Am J Dis Child 1984;138:274—6. [PMID: 0006367431]

61. Kaplan E.L., Top F.H. Jr., Dudding B.A., Wannamaker L.W. Diagnosis of streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971;123:490—501. [PMID: 0005115179]

62. Gunnarsson R.K., Holm S.E., Soderstrom M. The prevalence of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults. Implications for the clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care 1997;15:149—55. [PMID: 0009323783]

63. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P., Brody C.E., Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239—46.

64. Dobbs F. A scoring system for predicting group A streptococcal throat infection. Br J Gen Pract 1996;46:461—4. [PMID: 0008949324]

65. Burke P., Bain J., Lowes A., Athersuch R. Rational decisions in managing sore throat: evaluation of a rapid test. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:1646—9. [PMID: 0003293699]

66. Breese B.B. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977;131:514—7. [PMID: 0000855837]

67. Walsh B.T., Bookheim W.W., Johnson R.C., Tompkins R.K. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults. Arch Intern Med 1975;135:1493—7. [PMID: 0001103766]

68. Dagnelie C.F., Bartelink M.L., van der Graaf Y., Goessens W., de Melker R.A. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A beta-haemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:959—62. [PMID: 0009624764]

69. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912—8. [PMID: 0011147989]

70. Roddey O.F. Jr., Clegg H.W., Martin E.S., Swetenburg R.L., Koonce E.W. Comparison of an optical immunoassay technique with two culture methods for the detection of group A streptococci in a pediatric office. J Pediat 1995;126:931—3. [PMID: 0007776097]

71. Schlager T.A., Hayden G.A., Woods W.A., Dudley S.M., Hendley J.O. Optical immunoassay for rapid detection of group A beta-hemolytic streptococci. Should culture be replaced? Arch Pediat Adolesc Med 1996;150:245—8. [PMID: 0008603215]

72. Hart A.P., Buck L.L., Morgan S., Saverio S., McLaughlin J.C. A comparison of the BioStar Strep A OIA rapid antigen assay, group A Selective Strep Agar (ssA), and Todd-Hewitt broth cultures for the detection of group A Streptococcus in an outpatient family practice setting. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:139—45. [PMID: 0009401806]

73. Markowitz M., Gerber M.A., Kaplan E.L. Treatment of streptococcal pharyngotonsillitis: reports of penicillin's demise are premature. J Pediat 1993;123:679—85. [PMID: 0008229474]

74. Kaplan E.L., Johnson D.R., Del Rosario M.C., Horn D.L. Susceptibility of group A beta-hemolytic streptococci to thirteen antibiotics: examination of 301 strains isolated in the United States between 1994 and 1997. Pediat Infect Dis J 1999;18:1069—72. [PMID: 0010608626]

75. Coonan K.M., Kaplan E.L. In vitro susceptibility of recent North American group A streptococcal isolates to eleven oral antibiotics. Pediat Infect Dis J 1994;13:630—5. [PMID: 0007970952]

76. Shulman S.T., Gerber M.A., Tanz R.R., Markowitz M. Streptococcal pharyngitis: the case for penicillin therapy. Pediat Infect Dis J 1994;13:1—7. [PMID: 0008170725]

77. Gilbert D.N., Moellering R.C. Jr., Sande M.A., eds. The Sanford Guide to Antibiotic Therapy 2000. 30th ed. Hyde Park, VT: Antibiotic Therapy; 2000.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"