Длительный прием антикоагулянтов под самостоятельным контролем так же эффективен, как прием этих препаратов под контролем специалистов

Translated, with the permission of ACP—ASIM from: "Self-management of long-term oral anticoagulation was as effective as specialist anticoagulation clinic management". Abstract of: Cromheecke M. E., Levi M., Colly L. P., et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000;356:97—102, and from the accompanying Commentary by D. Becker.

Цель

Сравнить эффективность длительного приема антикоагулянтов, контролируемого самими больными и специалистами.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) контролируемое перекрестное клиническое испытание с оценкой клинических исходов слепым методом (для больных и врачей); продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

Специализированная клиника антикоагулянтной терапии, Нидерланды.

Участники

50 больных (средний возраст 42 года, 59% мужчины), принимавших антикоагулянты в течение длительного времени. До конца испытания наблюдались 49 (98%) больных.

Вмешательство

Самостоятельный контроль за эффективностью длительной антикоагулянтной терапии предусматривал обучение больных принципам такой терапии, проведению анализа крови в домашних условиях и подбору дозы пероральных антикоагулянтов. Больные получали инструкции врача и знакомились с видеоматериалами о правилах пользования капиллярной иглой для забора крови и автоматическим устройством для самостоятельного измерения показателей свертываемости крови. Кроме того, больных обучали правильному подбору дозы пероральных антикоагулянтов с помощью стандартной номограммы. Клинический контроль за эффективностью длительной антикоагулянтной терапии предусматривал проведение анализа крови и подбор дозы препаратов в условиях специализированной клиники. Через 3 мес режим контроля меняли на противоположный.

Критерии оценки

Основной — количество измерений, при которых значение международного нормализованного отношения (МНО) не отличалось более чем на 0,5 стандартных единиц от желаемого уровня; дополнительные — время (в процентах от продолжительности наблюдения), в течение которого значение МНО находилось в пределах желаемого уровня; число больных, у которых значение МНО находилось в пределах желаемого уровня; число больных, у которых эффективность антикоагулянтной терапии была выше на фоне применения одного из методов контроля.

Основные результаты

Различия между группами самостоятельного и клинического контроля в количестве измерений, при которых значение МНО не отличалось более чем на 0,5 стандартных единиц от желаемого уровня, оказалось статистически незначимым (49 и 55% соотв.; р=0,06; для 6% различия 95% доверительный интервал составил от 0,06 до 12%*). Число больных, у которых значение МНО находилось в пределах желаемого уровня в течение >50% времени наблюдения, в группах самостоятельного и клинического контроля составило 29 (60%) и 25 (52%) соотв. (р<0,05). Из 49 больных, наблюдавшихся до конца испытания, у 34 (70%) эффективность антикоагулянтной терапии была выше в период самосто ятельного контроля за показателями свертываемости крови, у 10 (20%) — в период клинического контроля, а у 5 (10%) больных подобные различия не были выявлены.

Вывод

Длительный прием антикоагулянтов, контролируемый самими больными, так же эффективен, как прием этих препаратов под контролем специалистов.

Адрес для корреспонденции: Dr. M. Levi, Department of Vascular Medicine/Internal Medicine, Academic Medical Centre F-4, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. FAX 31-20-691-9658.

* Рассчитано по данным статьи.

Комментарий

При длительной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К необходимо регулярно определять такой показатель свертываемости крови, как протромбиновое время (МНО); частое выполнение этого анализа может существенно нарушать рабочий и домашний распорядок дня. Поэтому нужно найти наиболее удобный для больных способ контроля за эффективностью проводимой антикоагулянтной терапии. Больные с готовностью обучаются навыкам самостоятельного проведения необходимых анализов и подбора требуемой дозы варфарина. Ранее уже было показано, что точность оценки эффективности такого лечения практически одинакова при контроле, осуществляемом самими больными и врачами общей практики [1]. В рандомизированном перекрестном испытании, проведенном M. E. Cromheeke et al., больные оценивали эффективность антикоагулянтной терапии не хуже, чем специалисты, которые пользовались компьютер ными алгоритмами (авторы определяют этот способ контроля как "стандартное ведение больных"). Убедительные, хотя и непрямые, данные указывают на то, что контроль, осуществляемый в условиях специализированных клиник, можно считать "золотым стандартом" при проведении антикоагулянтной терапии [2]; сравнение с этим "золотым стандартом" показало, что больные могут достаточно квалифицированно проводить самостоятельное лечение варфарином и контроль за его эффективностью.

Методы, применявшиеся в ходе этого сравнительно небольшого испытания, достаточно надежны. Даже если точность определения показателей и подбора дозы при каждом из подходов была завышена или, напротив, занижена, клинический результат все равно будет тем же. Следует отметить, что все больные успешно справились с поставленной перед ними задачей. Однако как происходил отбор больных? Включение больных было последовательным, но это не позволяет исключить наличие систематической ошибки, связанной с отбором. Авторы сообщают о том, что включали в испытание "независимых" больных; такая характерис тика может свидетельствовать об очень высоком уровне образованности или уверенности в своих силах. Кроме того, анализы крови в группах самостоятельного и клинического контроля проводились очень часто (каждые 1—2 нед). Широкому применению самостоятельного контроля могут препятствовать не только неспособность части больных провести такой анализ с последующим подбором дозы или частота подобного обследования, но и его высокая стоимость. Страховые компании США, в том числе Medicare, до сих пор отказываются оплачивать расходы на проведение анализов крови в домашних условиях.

Если при самостоятельном контроле за эффективностью антикоагулянтной терапии точность определения МНО и подбора дозы достаточно высока, снижает ли такой подход риск развития кровотечения или тромбоэмболий? Ответа на этот вопрос пока нет; выявить различия в частоте развития этих сравнительно редких осложнений можно только в ходе крупномасштабных испытаний, которые еще предстоит провести. Как бы там ни было, очень важен фактор удобства для больных, которые могут предпочесть именно самостоятельный контроль с последующим подбором дозы в домашних условиях. К сожалению, на такой выбор может в большей степени повлиять высокая стоимость нового подхода, а не его клиническая обоснованность или удобство применения.

Daniel Becker, MD, MPH

Charlottesville, Virginia, USA

Литература

1. Sawicki P.T. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. JAMA 1999;281:145—50.

2. Ansell J.E., Hughes R. Evolving models of warfarin management: anticoagulation clinics, patient self-monitoring, and patient self-management. Am Heart J 1996;132: 1095—100.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"