Р. Гонзалес, Д.Г. Бартлетт, Р.Е. Бессер, Д.М. Хикнер, Д.Р. Хоффман, М.А. Санде
Клинические рекомендации: часть II. Принципы правильного использования антибиотиков при неспецифических острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:490—4.

При лечении взрослых больных с неспецифическими острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на фоне сохраненного иммунитета и без сопутствующих хронических заболеваний сердца и легких следует придерживаться следующих принципов применения антибиотиков:

1. Диагноз неспецифического ОРЗ (или острого ринофарингита) ставится при остром поражении верхних дыхательных путей преимущественно вирусной природы, когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные.

2. Применение антибиотиков у взрослых больных не ускоряет выздоровление и поэтому не рекомендуется. Испытаний, в которых бы оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений неспецифических ОРЗ у взрослых больных, не проводилось. При таких заболеваниях редко развиваются тяжелые, угрожающие жизни осложнения.

3. Наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа (которые часто наблюдаются при неосложненном течении ОРЗ) не позволяет судить ни о бактериальной природе заболевания, ни о возможной эффективности терапии антибиотиками.

К важным задачам современной медицины можно отнести выработку принципов правильного использования антибиотиков при лечении больных с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) в амбулаторных условиях. В 1995 г. эти заболевания были наиболее частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью в США; частота обращений к врачу или в отделения неотложной помощи превысила 37 млн в год [1]. Больным с ОРЗ часто назначают антибиотики. В ходе исследования National Ambulatory Medical Care Survey врачам и другим сотрудникам амбулаторных медицинских учреждений было предписано тщательно регистрировать все диагнозы и назначения; установлено, что при неосложненных ОРЗ частота назначения антибиотиков составляет 52% [2]. ОРЗ занимают второе место по частоте назначения антибиотиков; на долю этих заболеваний ежегодно приходится 10% всех антибактериальных препаратов, назначаемых в амбулаторной практике [3].

Чрезмерное применение антибиотиков при ОРЗ заставило исследователей изучать причины подобной практики. По сообщениям врачей, при ОРЗ антибиотики нередко назначаются под давлением настоятельных просьб самих больных, которые возлагают неоправданно большие надежды на эффективность этих препаратов, а также из-за того, что у врача не хватает времени для проведения разъяснительной работы [4]. Однако решение о назначении антибиотиков зависит также от клинических признаков заболевания. В одном из исследований для регистрации клинических проявлений и результатов физикального обследования использовались стандартизованные формы; показано, что антибиотики обычно назначаются больным с признаками гнойного воспаления [5]. К независимым прогностическим факторам, определяющим назначение антибиотиков при ОРЗ, относились наличие гнойных или зеленых слизистых выделений из носа (о которых сообщали сами больные или которые выявлялись при осмотре), гнойного экссудата на миндалинах и курение. В данном исследовании у 82% больных, которым были назначены антибиотики, имелся по крайней мере 1 из вышеуказанных факторов; кроме того, выявлена прямая линейная зависимость между количеством этих факторов и вероятностью назначения антибиотиков. Полученные данные согласуются с результатами другого исследования [6]; опрос врачей показал, что они чаще назначают антибиотики в тех случаях, когда у больных с ОРЗ имеется гнойное отделяемое из носа.

Адрес для корреспонденции: Dr. R. Gonzales, Division of General Internal Medicine, Campus Box B-180, University of Colorado Health Sciences Center, 4200 East Ninth Avenue, Denver, CO 80262, USA.

Целью данной статьи была разработка научно обоснованных рекомендаций относительно диагностики ОРЗ и показаний к применению антибиотиков у взрослых больных с неосложненным ОРЗ. Актуальность проблемы, научное обоснование и методы разработки этих рекомендаций излагаются в статье "Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование, цели и методы" [7], также опубликованной в данном номере журнала.

1.0. Рекомендации

Рекомендация 1. Диагноз ОРЗ ставится в случае острого инфекционного поражения верхних дыхательных путей (как правило, вирусной природы), когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные [В]. (Буквы в квадратных скобках означают уровень достоверности данных, на основании которых разрабатывалась конкретная рекомендация. Объяснение приводится в статье "Принципы правильного использования антибиотиков острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование, цели и методы" [7], также опубликованной в данном номере журнала.)

1.1. При остром инфекционном поражении дыхательных путей диагноз обычно ставится на основании анатомической локализации основных клинических проявлений, например "синусит, фарингит, бронхит, воспаление среднего уха и назофарингит (простуда)"; в отсутствие основного очага поражения ставится диагноз ОРЗ [8]. Врачи не всегда придерживаются данной классификации, поскольку рекомендации по диагностике таких заболеваний, разработанные различными профессиональными ассоциациями, в значительной мере различаются. Так, согласно Международной классификации болезней, лечение которых осуществляется на этапе первичной медицинской помощи, ОРЗ определяется как острое воспаление слизистой оболочки носовой полости или глотки без других признаков инфекционного поражения дыхательных путей. С другой стороны, классификационные системы, разработанные Американским обществом пульмонологов [9] и Британским советом по медицинским исследованиям [10], вообще не включают ОРЗ как самостоятельное заболевание. Например, Британский совет по медицинским исследованиям предлагает следующую классификацию острых заболеваний дыхательных путей: простуда, воспаление среднего уха, фарингит (включая тонзиллит), ларингит, круп, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония и грипп.

1.2. A.S. Evans [8] был руководителем многих исследований, в которых оценивались клинические проявления респираторных инфекций, вызываемых разными возбудителями. Он определяет ОРЗ как "заболевание со стертой клинической картиной, характеризующиеся в основном отсутствием конкретных симптомов: насморк, боль в горле, гиперемия слизистой оболочки глотки или кашель не настолько выражены, чтобы отнести данное состояние к другим респираторным синдромам". За редким исключениям, ОРЗ имеют вирусную природу [11—13]. При наличии выраженной клинической картины, сопровождающейся мышечной болью и повышенной утомляемостью, возбудителями чаще всего являются вирусы гриппа и парагриппа, в то время как риновирусная инфекция характеризуется незначительными клиническими проявлениями. К другим важным возбудителям ОРЗ у взрослых больных относятся аденовирус и респираторный синтициальный вирус.

1.3. В большинстве случаев неосложненные ОРЗ у взрослых больных проходят без лечения через 1—2 нед, причем существенное клиническое улучшение наступает уже через 1 нед. Лишь изредка возможны осложнения в виде бактериального риносинусита или бактериальной пневмонии (в основном при гриппе у больных из группы высокого риска: детей, пожилых лиц и лиц, страдающих хроническими заболеваниями). Развитие синусита обычно обусловлено обструкцией выходного отверстия придаточных пазух носа, а присоединение бактериальной пневмонии у взрослых больных с гриппом — снижением иммунитета. Результаты компьютерной томографии, выполняемой через 2—4 дня после появления первых симптомов обычной простуды, указывают на частое вовлечение в патологический процесс придаточных пазух носа [14], однако острый бактериальный синусит развивается лишь в 2% случаев [15]. Присоединение бактериального риносинусита следует предполагать в тех случаях, когда продолжительность симптомов превышает 7 дней, появляется гнойное отделяемое из носа или выявляются другие признаки, характерные для синусита [16]. Как показано ниже, назначение антибиотиков при ОРЗ не снижает риск развития этих редких осложнений.

2.0. Рекомендация 2. Применение антибиотиков у взрослых больных с неспецифическими ОРЗ не ускоряет выздоровление и не рекомендуется [А]. Испытания, в которых бы оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений неспецифических ОРЗ у взрослых больных, не проводились. Развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений при ОРЗ наблюдается редко.

2.1. В большинстве рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) сравнивалась эффективность антибиотиков и плацебо при ОРЗ у детей. В систематическом обзоре, проведенном специалистами Кокрановского сотрудничества в 1998 г., анализировались результаты сравнительных испытаний антибиотиков или плацебо у больных с диагнозом "ОРЗ" или "простуда" [17]. В обзор не включались те РКИ, в которых у і5% больных из мазков со слизистой оболочки глотки высевался b-гемолитический стрептококк группы А; лечение назначалось по поводу бронхита; отмечалось наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа; длительность симптомов превышала 6 дней. При анализе данных 7 РКИ, включавших больных всех возрастов, было показано, что применение антибиотиков не влияет на продолжительность заболевания (суммарное отношение шансов составило 0,95 при 95% доверитель ном интервале от 0,70 до 1,28) или периода нетрудоспособности (этот показатель оценивался только в 1 РКИ). Результаты 3 РКИ [18—20], включавших только взрослых больных с неосложненными ОРЗ, также свидетельствуют о неэффективности применения антибиотиков по сравнению с плацебо (см. таблицу). В 1 РКИ сравнивалась эффективность пенициллина и аспирина при неспецифических ОРЗ у студентов, получавших лечение в амбулаторных условиях и в условиях стационара [21]; результаты этого РКИ тоже указывают на неэффективность терапии антибиотиками.

2.2. Ни в одном из проведенных исследований не оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений ОРЗ у взрослых больных. Раннее назначение антибиотиков детям с ОРЗ не предотвращает развитие пневмонии или острого воспаления среднего уха [22, 23]. Результаты систематических обзоров, проведенных специалис тами Кокрановского сотрудничества, свидетельствуют об эффективности применения интраназальных противоотечных средств при заложенности носа, обусловленной простудой; при этом эффективность использования препаратов цинка и Echinacea purpurea, а также вдыхания увлажненного воздуха сомнительна [24—27]. Различия в эффективности препаратов цинка и Echinacea purpurea при простуде отчасти могут быть обусловлены тем, что в разных испытаниях применялись разные дозы этих препаратов и разная технология их приготовления. После опубликования систематического обзора [25] появились данные РКИ, в котором сравнивалась эффективность применения плацебо и цинка ацетата (в среднем по 6 таблеток в сутки в течение 4—5 дней; каждая из таблеток содержала 12,8 мг цинка ацетата) при простуде [28]; показано, что прием этого препарата в первые 24 ч после появления симптомов заболевания уменьшает его продолжительность на 3—4 дня и снижает выраженность симптомов.

3.0. Рекомендация 3. Наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа (которые часто наблюдаются при неосложненном течении ОРЗ) не позволяет судить ни о бактериальной природе заболевания, ни о возможной эффективности терапии антибиотиками [А].

Врачи часто расценивают наличие гнойного отделяемого из носа и гнойной мокроты в качестве характерных признаков острого риносинусита и бронхита, однако эти симптомы часто наблюдаются при неспецифических ОРЗ. Если у взрослых больных отсутствуют дополнительные признаки развития бактериального риносинусита (например, длительность заболевания не превышает 7 дней), указанные симптомы нельзя расценивать как несомненные проявления бактериальной инфекции. В гнойном отделяемом содержатся лейкоциты и слущенные эпителиальные клетки слизистой оболочки носовой полости; этот продукт воспаления может образовываться как при вирусной, так и при бактериальной инфекции [20, 29, 30]. То же можно сказать и о налете на миндалинах [31, 32]. В ходе сравнительной оценки эффективности антибиотиков и плацебо при остром назофарингите не было выявлено различий в клинических исходах у больных с гнойными выделени ями из носа и без них [20]. В других исследованиях, включавших взрослых больных с кашлем и наличием гнойной мокроты, также не удалось продемонстрировать преимущества применения антибиотиков [33, 34].

Литература

1. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1997. Vital and Health Statistics. Series 13, No. 143. Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease (control and Prevention, National Center for Health Statistics; 1999. DHHS publication no. (PHS) 2000—1714.

2. Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901—4. [PMID: 0009302241]

3. McCaig L.F., Hughes J.M. Irends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 1995;273:214—9. [PMID: 0007807660]

4. Macfarlane J., Holmes W., Macfarlane R., Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory
tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315:1211—4. [PMID: 0009393228]

5. Gonzales R., Barrett P.H. Jr., Steiner J.F. I he relation between purulent manifestations and antibiotic treatment of upper respiratory tract infections. J Gen Intern Med 1999;14:151—6. [PMID: 0010203620]

6. Mainous A.G. 3rd, Hueston W.J., Eberlein C. Colour of respiratory discharge and antibiotic use [Letter]. Lancet 1997;350:1077. [PMID: 0010213556]

7. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., Cooper R.J., Hickner J.M., Hoffman J.R., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern Med 2001;134:479—86.

8. Evans A.S. Clinical syndromes in adults caused by respiratory infection. Med Clin North Am 1967;51:803—18. [PMID: 0006023806]

9. Definitions and classifications of infectious reactions of the lung. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis 1970;101:119.

10. Hope-Simpson R.E., Miller D.L. The definition of acute respiratory illnesses in general practice. Postgrad Med J 1973;49:763—70. [PMID: 0004806394]

11. Mogabgab W.J. Viruses associated with upper respiratory illnesses in adults. Ann Intern Med 1963;59:306—22.

12. Kapikian A.Z., Johnson K.M., Chanock R.M., Bell J.A., Dyke L.M., Iler R.E. A pilot study of acute respiratory illnesses on a college campus. Am Rev Respir Dis 1964;90:175—82.

13. Poole P.M., Tobin J.O. Viral and epidemiological findings in MRC/PHLS surveys of respiratory disease in hospital and general practice. Postgrad Med J 1973;49:778—87. [PMID: 0004806396]

14. Gwaltney J.M. Jr., Phillips C.D., Miller R.D., Riker D.K. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;330:25—30. [PMID: 0008259141]

15. Gwaltney J.M. Jr. Acute community acquired bacterial sinusitis: to treat or not to treat. Can Respir J 1999;6 Suppl A:46A—50A. [PMID: 0010202234]

16. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hoffman J.R., Sande M.A. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:489—505.

17. Arroll B., Kenealy T. Antibiotics for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000247. [PMID: 0010796517]

18. Hoaglund R.J., Dietz E.N., Myers P.W., Cosand H.C. Aureomycin in the treatment of the common cold. N Engl J Med 1950;243:773—5.

19. Howie J.G., Clark G.A. Double-blind trial of early demethylchlor-tetracycline in minor respiratory illness in general practice. Lancet 1970;2:1099—102. [PMID: 0004097904]

20. Kaiser L., Lew D., Hirschel B., Auckenthaler R., Morabia A., Heald A., et al. Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions. Lancet 1996;347:1507—10. (PMID: 0008684101]

21. Cronk G.A., Naumann D.E., McDermott K., Menter P., Swift M.B. A controlled study of the effect of oral penicillin G in the treatment of non-specific upper respiratory infections. Am J Med 1954;16:804—9.

22. Gadomski A.M. Potential interventions for preventing pneumonia among young children: lack of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 1993;12:115—20. [PMID: 0008426767]

23. Heikkinen T., Ruuskanen O., Ziegler T., Waris M., Puhakka H. Short-term use of amoxicillin-clavulanate during upper respiratory tract infection for prevention of acute otitis media. J Pediat 1995;126:313—6. [PMID: 0007844685]

24. Taverner D., Bickford L., Draper M. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001953. [PMID: 0010796673]

25. Marshall I. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001364. [PMID: 0010796643]

26. Melchart D., Linde K., Fischer P., Kaesmayr J. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000530. [PMID: 0010796553]

27. Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001728. [PMID: 00010796659]

28. Prasad A.S., Fitzgerald J.T., Bao B., Beck F.W., Chandrasekar P.H. Duration of symptoms and plasma cytokine levels in patients with the common cold treated with zinc acetate. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000;133:245—52. [PMID: 0010929163]

29. Robertson A.J. Green sputum. Lancet 1952;1:12—5.

30. Heald A., Auckenthaler R., Borst F., Delaspre O., Germann D., Matter L., et al. Adult bacterial nasopharyngitis: a clinical entity? J Gen Intern Med 1993;8:667—73. [PMID: 0008120682]

31. Evans A.S. Acute respiratory disease in University of Wisconsin students. N Engl J Med 1957;268:377—84.

32. Walsh B.T., Bookheim W.W., Johnson R.C., Tompkins R.K. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults. Arch Intern Med 1975;135:1493—7. [PMID: 0001103766]

33. Stott N.C., West R.R. Randomised controlled trial of antibiotics in patients with cough and purulent sputum. Br Med J 1976;2:556—9. [PMID: 0000786428]

34. Verheij T.J., Hermans J., Mulder J.D. Effects of doxycycline in patients with acute cough and purulent sputum: a double blind placebo controlled trial. Br J Cen Pract 1994;44:400—4. [PMID: 0008790652]

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"