Обзор: при остром инфаркте миокарда проведение тромболизиса на догоспитальном этапе снижает раннюю смертность

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction decreases short-term hospital mortality". ACP J Club 2001;134:1. Abstract of: Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C., Sawadsky B.V., Cook D.J. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. A meta-analysis. JAMA 2000;283:2686—92, and from the accompanying Commentary by M.A. Kellett.

Цель

Сравнить влияние тромболизиса, проводимого при остром инфаркте миокарда (ИМ) на догоспитальном или госпитальном этапе, на уровень общей смертности среди таких больных во время их пребывания в стационаре.

Базы данных MEDLINE, EMBASE и Science Citation Index (с 1982 по 1999 г.), Dissertation Abstracts (с 1987 по 1999 г.) и Current Contents (с 1994 по 1999 г.) — поиск осуществляли по ключевым словам "тромболизис", "тромболитическая терапия", "догоспитальный этап", "острый инфаркт миокарда" и в соответствии со стандартами поиска материалов для базы данных Cochrane; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике; сайт U.S. National Institutes of Health; личные контакты с авторами публикаций и представителями фирм-производителей.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивалась эффективность проведения при ИМ тромболизиса на догоспитальном и госпитальном этапах, а также оценивался уровень общей смертности во время пребывания в стационаре.

Выбор данных

Методологическое качество исследования; характеристики больных; кем было начато проведение тромболизиса; тип применявшегося тромболитического препарата; время от появления симптомов ИМ до начала тромболизиса; клинические исходы.

Основные результаты

Критериям включения в обзор отвечали 6 РКИ и 3 исследования с длительным периодом наблюдения (всего 6434 больных). В ходе мета-анализа были обобщены данные 6 РКИ, в которых применялись следующие тромболитические препараты: урокиназа (1 РКИ), анистреплаза (3 РКИ) и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (2 РКИ). Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе начинали либо парамедики (1 РКИ), либо врачи общей практики (1 РКИ), либо сотрудники мобильных бригад интенсивной терапии (4 РКИ). Установлено, что тип применявшегося тромболитического препарата и уровень специальной подготовки лиц, проводивших тромболизис, практически не влияли на клинические исходы. По сравнению с группой тромболизиса, проводимого на госпитальном этапе, в группе тромболизиса, начатого на догоспитальном этапе, уменьшалось время от появления симптомов ИМ до начала лечения (162 и 104 мин соотв.; р=0,007), ниже была общая смертность во время пребывания в стационаре (10,2 и 8,6% соотв.; р=0,03; снижение относительного риска смерти составило 16% при 95% доверительном интервале от 2 до 27%). Для предотвращения 1 случая ранней смерти тромболизис на догоспитальном этапе следует проводить 62 больным (при 95% доверительном интервале от 33 до 454 больных). Смертность через 1 и 2 года после ИМ в обеих группах практически не различалась.

Вывод

При остром инфаркте миокарда проведение тромболизиса на догоспитальном этапе снижает общую смертность во время пребывания в стационаре более эффективно, чем тромболитическая терапия, начатая на госпитальном этапе.

Комментарий

Немедленное начало терапии, обеспечивающей реперфузию миокарда (фармакологические или инвазивные вмешательства), считается в настоящее время стандартным подходом при ведении больных с острым ИМ. В ходе многочисленных исследований была продемонстрирована клиническая значимость раннего начала лечения. В связи с этим постоянно предпринимаются попытки не только разъяснять больным важность немедленного обращения за медицинской помощью при первом появлении болей в грудной клетке, но и обеспечить более быструю сортировку таких больных в приемном отделении.

Поскольку при ИМ временной фактор имеет огромное значение, раннее начало лечения следует считать одним из возможных способов снижения смертности. Исследования, в которых тромболизис применялся на догоспитальном этапе, выявили статистически незначимое снижение смертности во время пребывания в стационаре. L.J. Morrison et al. провели тщательный обзор имеющихся данных и мета-анализ РКИ, в которых сравнивалась эффективность начала тромболизиса на догоспитальном и госпитальном этапах. Согласно полученным данным, при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе относительный риск смерти во время последующего пребывания в стационаре снижается на 16%. Аналогичные результаты были получены в ходе испытания GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) [1].

Мета-анализ L.J. Morrison et al. свидетельствует об эффективности проведения тромболизиса на догоспитальном этапе. Однако в эру постоянного появления все новых тромболитических препаратов и более широкого применения инвазивных вмешательств использование полученных результатов может оказаться затруднительным. Если больного быстро доставляют в лечебное учреждение, регистрация электрокардиограммы на догоспитальном этапе может ускорить диагностику заболевания. В этом случае лечение можно начать достаточно рано и в условиях стационара. Если же на транспортировку больного уходит более длительное время (например, в сельской местности), начало лечения на догоспитальном этапе приобретает особое значение. При этом благоприятный прогноз во многом зависит от качества работы службы "Скорой медицинской помощи", уровня обучения ее сотрудников, применения эффективных схем тромболизиса и тщательного контроля за полученными результатами.

Mirle A. Kellett, MD

Portland, Maine, USA

Литература

1. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673—82.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"