Обзор: применение кортикостероидных препаратов при остром моносимптомном неврите зрительного нерва не улучшает остроту зрения в отдаленном периоде

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Corticosteroids do not improve visual acuity in acute monosymptomatic optic neuritis over the long term". ACP Journal Club 2001;134:12. Abstract of: Kaufman D.I., Trobe J.D., Eggenberger E.R., Whitaker J.N. Practice parameter: the role of corticosteroids in the management of acute monosymptomatic optic neuritis. Report of the Quality Standart Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;54:2039—44, and from the accompanying Commentary by G. A. Donnan.

Цель

Оценить эффективность применения кортикостероидных препаратов при остром моносимптомном неврите зрительного нерва (НЗН).

Источники информации

Базы данных MEDLINE и HealthSTAR (c 1966 г. по июль 1999 г.) — поиск по ключевым словам: неврит зрительного нерва, лечение; Index Medicus — ручной поиск статей, опубликованных до 1966 г.

Отбор исследований

Исследования, включавшие і3 больных и посвященные оценке эффективности лечения при НЗН, обусловленном рассеянным склерозом (РС), или идиопатическом НЗН. В обзор не включали исследования, содержавшие простое описание случаев или включавшие больных с НЗН другого генеза (саркоидоз, системная красная волчанка, передняя ишемическая нейропатия ЗН, травма, врожденная нейропатия ЗН, сдавление ЗН или другие нейропатии ЗН).

Выбор данных

Структура и методологическое качество исследования; лечебные вмешательства; число больных; клинические исходы.

Основные результаты

В целом найдены 582 статьи, но критериям включения в обзор отвечало 21 исследование. Из них 5 были хорошо спланированными проспективными рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями (уровень доказательности I класса), 3 — хорошо спланированными обсервационными исследованиями (уровень доказательности II класса), а в 13 исследованиях выводы об эффективности лечения базировались на мнении экспертов, описаниях случаев и серий случаев, а также применении исторического контроля (уровень доказательности III класса). В ходе самого крупного исследования ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial; уровень доказательности I класса) 457 больным с острым НЗН и без РС в анамнезе рандомизированно назначался один из 3 вариантов лечения: либо прием плацебо в течение 14 дней; либо прием преднизона (по 1 мг/кг/сут в течение 14 дней); либо в/в введение метилпреднизолона (по 1000 мг/сут в течение 3 дней) с последующим переходом на прием преднизона (по 1 мг/кг/сут в течение 11 дней). Через 30 дней восстановление остроты зрения в группе комбинированной терапии метилпреднизолоном и преднизоном отмечалось чаще, чем в группах плацебо или монотерапии преднизоном; однако через 6 мес этот показатель во всех трех группах практически не различался. Кроме того, через 2 года клинические симптомы РС в группе комбинированной терапии выявлялись реже, чем в группе плацебо (относительный риск возникновения РС составил 0,34 при 95% доверительном интервале от 0,16 до 0,74), но через 5 лет распространенность РС во всех трех группах не различалась. В ходе 4 других исследований с уровнем доказательности I класса (в 2 из них применялся адренокортикотропный гормон, в 1 — метилпреднизолон для в/в введения, в 1 — метилпреднизолон для приема внутрь) не было выявлено отдаленного положительного влияния этих препаратов на восстановление остроты зрения, хотя результаты ряда исследований свидетельствуют об ускорении данного процесса на фоне применения кортикостероидных препаратов.

Выводы

При остром моносимптомном неврите зрительного нерва применение метилпреднизолона или адренокортикотропного гормона может ускорять процесс восстановления остроты зрения; прием преднизона такого влияния не оказывает. Однако доказательства отдаленной эффективности подобного лечения отсутствуют.

Комментарий

Неврит относится к числу самых распространенных поражений ЗН у лиц моложе 50 лет. В каждом случае очень важно определить, сохраняется ли острота зрения и не служит ли НЗН первым проявлением РС. В течение многих лет для лечения НЗН применяют кортикостероидные препараты, однако эффективность такой терапии остается под вопросом. D.I. Kaufman et al. пришли к заключению, что применение метилпреднизолона в высоких дозах или адренокортикотропного гормона может ускорять процесс восстановления остроты зрения, но не влияет на отдаленный клинический исход. Через 5 лет после перенесенного НЗН примерно у 30% больных появляются клинические признаки РС. В ходе одного из крупномасштабных испытаний [1] сравнивалась эффективность в/в введения метилпредни золона, приема преднизона или плацебо при НЗН; показано, что применение кортикостероидных препаратов снижало риск развития РС через 2 года, но не влияло на этот показатель через 5 лет.

Какие выводы может сделать для себя практикующий врач? Следует ли назначать кортикостероидные препараты каждому больному с НЗН (принимая во внимание тот факт, что иные надежные способы лечения отсутствуют)? Учитывая отсутствие отдаленного положительного влияния кортикостероидной терапии на остроту зрения и риск развития РС, ответ будет следующим: "По-видимому, нет". При принятии решения о назначении кортикостероидных препаратов необходимо обращать внимание на такие факторы, как индивидуальные предпочтения больного, степень снижения остроты зрения и возможные побочные эффекты (например, при наличии у больного сахарного диабета).

В настоящее время гораздо более важной задачей становится ранняя диагности ка РС, поскольку применение существующих препаратов (интерфероны и кополимеры глатирамера ацетата) может замедлять его прогрессирование [2]. Следует ли при первом эпизоде НЗН назначать такое же лечение, как и при первом эпизоде РС, особенно если при магнитно-резонансной томографии в каком-либо отделе мозга обнаруживаются участки демиелинизации (такие изменения выявляются у 50—70% больных с первым эпизодом НЗН)? На данном этапе ответ будет отрицательным. В испытания интерферонов и кополимеров при РС включают только больных с повторными эпизодами этого заболевания и определенным уровнем снижения трудоспособности. В большинстве стран показания к использованию данных препаратов также основываются на этих критериях. Однако следует отметить, что в проводимые в настоящее время испытания уже включают больных с моносимптомным РС; следовательно, и показания к назначению лечения могут измениться.

Geoffrey A. Donnan, MD

Heidelberg, Victoria, Australia

Литература

1. Beck R.W., Cleary P.A., Trobe J.D., et al. The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 1993;329:1764—9.

2. Pender M.P. Neurology. 4: Multiple sclerosis. Med J Aust 2000;172:556—62.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"