При проведении предсердной либо двухкамерной электрокардиостимуляции по сравнению с желудочковой электрокардиостимуляцией комбинированный показатель риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или развития инсульта не различается

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Physiologic and ventricular pacing had similar rates of combined stroke and cardiovascular mortality". ACP Journal Club 2000;133:89. Abstract of: Connolly S. J., Kerr C. R., Gent M., et al., for the Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000;342:1385—91, and from the accompanying Commentary by R. Weiss.

Цель

Сравнить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или развития инсульта при проведении однокамерной предсердной либо двухкамерной, т.е. физиологической (ПС/ДК ЭКС), и однокамерной желудочковой электрокардиостимуляции (ЖЭКС) у больных с симптомами брадикардии, которым показана установка кардиостимулятора.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе)* слепое (для больных и исследователей, оценивавших клинические исходы)* контролируемое испытание; запланированная средняя продолжительность наблюдения — 3,5 года.

Клиническая база

32 больницы в Канаде.

Больные

Для участия в испытании были отобраны 2586 (средний возраст 73 года, 53% мужчины) из 7734 больных, впервые направленных на установку кардиостимулятора. Критерии включения: необходимость в установке кардиостимулятора для устранения клинически выраженной брадикардии, возраст >18 лет. Критерии исключения: постоянная форма фибрилляции предсердий, удаление атриовентрикулярного узла, снижение ожидаемой продолжительности жизни. До конца испытания наблюдались 99% больных.

Вмешательство

В группу ПС/ДК ЭКС (режим выбирали в зависимости от предсердно-желудочковой проводимости) вошли 1094, в группу ЖЭКС — 1474 больных. Все больные из группы ЖЭКС и некоторые больные из группы ПС/ДК ЭКС нуждались в установке адаптивного кардиостимулятора.

Критерии оценки

Основной — комбинированный показатель риска смерти от ССЗ или развития впервые возникшего инсульта. Дополнительные: общая смертность, частота возникновения подтвержденной фибрилляции предсердий, госпитализация по поводу застойной сердечной недостаточности.

Основные результаты

В ходе испытания распределение по группам менялось: за 5 лет 4,3% больных, первоначально вошедших в группу ЖЭКС, перешли в группу ПС/ДК ЭКС, а 17% из группы ПС/ДК ЭКС перешли в группу ЖЭКС. Анализ проводили исходя из предположения, что все больные получали предписанное лечение. Статистически значимых различий в частоте развития изучаемых клинических исходов не выявлено за исключением более редкого возникновения фибрилляции предсердий в группе ПС/ДК ЭКС (р=0,05; см. таблицу). Анализ выживаемости показал, что данное различие стало статистически значимым только спустя 2 года после установки кардиостимулятора (число больных, которых необходимо лечить в течение 4 лет, чтобы предотвратить 1 случай смерти, составляло 18 при 95% доверительном интервале от 11 до 50*).

Вывод

Проведение предсердной либо двухкамерной электрокардиостимуляции по сравнению с желудочковой электрокардиостимуляцией не снижает риск смерти от ССЗ или развития инсульта.

Адрес для корреспонденции: Dr. S. J. Connolly, Hamilton Health Sciences Corporation, General Site, McMaster Clinic, Room 501, 237 Barton Street East, Hamilton, Ontario L8L 2X2, Canada. FAX 905-521-8820.

*Данные предоставлены автором.

Комментарий

Выбор режима ЭКС по-прежнему связан с определенными трудностями. Несмотря на свою значимость, исследование S. J. Connolly et al. имеет ряд недостатков. Прежде всего (на это указывают и сами авторы), это короткий период наблюдения (в среднем 3 года) и неустановленная причина тромбоэмболических осложнений. Возможно, более высокий риск развития таких осложнений в группе ЖЭКС связан с большей частотой возникновения фибрилляции предсердий, хотя это различие становилось статистически значимым только спустя 2 года. Возможно, более продолжительные исследования позволят выявить связь между режимом ЭКС и риском смерти от ССЗ или развития инсульта.

Данные аналогичных исследований [1, 2] свидетельствуют, что для получения достоверных результатов необходимо более длительное наблюдение. В ходе первого исследования (средняя продолжительность наблюдения 40 мес) было показано, что установ ка предсердного кардиостимулятора уже через 3 мес приводила к снижению риска возникновения фибрилляции предсердий и инсульта, однако уменьшение частоты развития сердечной недостаточности и снижение смертности от ССЗ выявлялось лишь спустя 8 лет. В то же время многофакторный анализ показал, что в испытании S.J. Connolly et al. независимым фактором риска развития эмболических осложнений служило только наличие желудочкового электрода. Второе исследование, выполненное H. R. Andersen et al., включало больных с синдромом слабости синусового узла, в то время как у большинства участников испытания S. J. Connolly et al. наблюдалось поражение атриовентрикулярного узла. Это различие могло повлиять на отдаленные результаты.

В испытании S. J. Connolly et al. лишь небольшое число больных были переведены из группы ЖЭКС в группу ПС/ДК ЭКС, а это свидетельствует о том, что синдром кардиостимулятора встречается довольно редко. Авторы не объясняют данный факт, хотя в другом крупномасштабном исследования [3] в связи с возникновением синдрома кардиостимулятора в группу ПС/ДК ЭКС были переведены 26% больных. Следует отметить, что в испытании S.J. Connolly et al. перевод из одной группы в другую осуществлялся открытым методом, а это могло привести к возникновению систематической ошибки.

Таким образом, вопрос о выборе режима ЭКС нельзя считать окончательно решенным.

Robert Weiss, MD

Auburn, Maine, USA

Литература

1. Andersen H. R., Thuesen L., Bagger J. P., Vesterlund T., Thomsen P. E. Lancet 1994;344:1523—8.

2. Andersen H. R., Nielsen J. C., Thomsen P. E., et al. Lancet 1997;350:1210—6.

3. Lamas G. A., Orav E. J., Stambler B. S., et al. N Engl J Med 1998;338:1097—104.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"