При артериальной гипертонии с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений применение доксазозина снижает частоту их возникновения в меньшей степени, чем применение хлорталидона

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Doxazosin was associated with more stroke and cardiovascular disease than chlorthalidone in high-risk hypertension". ACP Journal Club 2000;133:86. Abstract of: The ALLHAT Officers and Coordinations for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1967—75, and from the accompanying Commentary by B. M. Psaty and M. Pahor.

Цель

Сравнить эффективность доксазозина (a-блокатор) и хлорталидона (диуретик) при артериальной гипертонии (АГ) с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Структура испытания

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) двойное слепое контролируемое испытание; медиана продолжительности наблюдения — 3,3 года.

Клиническая база

625 медицинских центров в США и Канаде.

Больные

24 335 больных в возрасте і55 лет (средний возраст 67 лет, 53% мужчины, 49% белые нелатиноамериканцы) с систолическим артериальным давлением (АД) і140 мм рт. ст. или диастолическим АД і90 мм рт. ст., ранее получавшие гипотензивную терапию и имеющие і1 фактора риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) помимо АГ. Критерии исключения: инфаркт миокарда (ИМ), инсульт или стенокардия в течение предшествующих 6 мес; застойная сердечная недостаточность или величина фракции выброса <35%; уровень креатинина в сыворотке і177 мкмоль/л*. В анализ включены данные о 97% больных.

Вмешательство

Больные получали доксазозин в дозе 2—8 мг/сут (n=9067) или хлорталидон в дозе 12,5—25 мг/сут (n=15 268).

Критерии оценки

Основной: комбинированный показатель смерти от ИБС и частоты развития несмертельного ИМ. Дополнительные: общая смертность, частота развития инсульта и осложнений ИБС (смерть от ИБС, несмертельный ИМ, проведение реваскуляризации, госпитализация по поводу стенокардии); комбинированный показатель частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (смерть от ИБС, несмертельный ИМ, проведение реваскуляризации, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий).

Основные результаты

Лечение доксазозином было прекращено досрочно. Анализ данных проводили исходя из предположения, что все больные получали предписанное лечение, с использованием модели пропорционального риска Кокса. На момент прекращения наблюдения статистически значимых различий между группами по основному критерию оценки не выявлено (ОР=1,03 при 95% ДИ от 0,09 до 1,17; р=0,71). Однако в группе доксазозина был выше риск развития инсульта (ОР=1,19 при 95% ДИ от 1,01 до 1,40; р=0,04) и сердечно-сосудистых осложнений (ОР=1,25 при 95% ДИ от 1,17 до 1,33; р<0,001), включая застойную сердечную недостаточность (ОР=2,04 при 95% ДИ от 1,79 до 2,32; р<0,001) и стенокардию (ОР=1,16 при 95% ДИ от 1,05 до 1,27; р<0,001).

Вывод

При АГ с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений применение хлорталидона сопровождается меньшей частотой развития таких осложнений (включая инсульт, застойную сердечную недостаточность и стенокардию), чем применение доксазозина.

Источники финансирования: National Heart, Lung and Blood Institute; Phizer; препараты предоставлены фирмой “Phizer Inc., AstraZeneca и Bristol-Myers Squibb”.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. R. Davis, University of Texas-Houston, School of Public Health, 1200 Herman Pressler Street, Houston, TX 77030, USA. FAX 713-500-9530.

* B.R. Davis, J.A. Cutler, D.J. Gordon, et al. Am J Hypertens 1996;9:342—60.

Комментарий

Испытание ALLHAT соответствует самым строгим методологическим стандартам. Оно проводилось на базе 625 медицинских центров с использованием двойного слепого метода и скрытым отнесением участников к той или иной группе. Больных рандомизированно разделяли на группы, в которых они получали один из гипотензивных препаратов первого ряда (в настоящем сообщении — доксазозин и хлорталидон). Анализируемые в ходе испытания клинические исходы включали все основные осложнения АГ. Полученные данные можно считать основой для выработки рекомендаций по оптимальной тактике лечения АГ.

Гипотензивный эффект хлорталидо на и доксазозина примерно одинаков, однако частота развития инсульта, стенокардии и застойной сердечной недостаточности при лечении этими препаратами различна. Казалось бы, очевидно, что препараты с таким разным механизмом действия должны по-разному влиять на клинические исходы. Однако Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов, а также другие специализированные учреждения, одобряя применение тех или иных гипотензивных препаратов, руководствуются только данными об их влиянии на АД [1]. Результаты испытания ALLHAT опровергают мнение о том, что по наличию и выраженности гипотензивного эффекта можно судить о влиянии препарата на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Критерии, на основании которых Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов принимает решение о применении гипотензивных препаратов, нуждаются в пересмотре.

В 6-м отчете Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению АГ содержатся рекомендации по использованию диуретиков в качестве препаратов первого ряда. В то же время в разделе "Препараты с предполагаемой эффективностью в отношении сопутствующих заболеваний" отмечается целесообразность назначения a-блокаторов при дислипопротеинемии и простатизме (синдром нарушения мочеиспускания и расстройств некоторых других функций организма при заболеваниях предстательной железы — Примеч. ред.) [2]. Подобные аргументы в пользу методов, эффективность которых не доказана, не согласуются с принципами доказательной медицины [3]. Применение доксазозина нормализует липидный профиль крови, но при этом увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Результаты испытания ALLHAT заставляют вновь задуматься над тем, почему больным с АГ, ранее получавшим медикаментозное лечение, не назначают диуретики в низких дозах?

Bruce M. Psaty, MD, PhD.

University of Washington

Seattle, Washington, USA

Marco Pahor, MD

Wake Forest University

Winston-Salem, North California, USA

Литература

1. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C D., et al. JAMA 1999;282:786—90.

2. Arch Intern Med 1997;157:2413—46.

3 Psaty B.M., Furberg C.D. BMJ 1999; 319:589—90.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"