Обзор: повышение уровня глюкозы в крови после острого инфаркта миокарда увеличивает риск смерти независимо от наличия или отсутствия в анамнезе сахарного диабета

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Hyperglycemia after myocardial infarction increases the rusk for death in patients with and without diabetes mellitus". ACP J Club 2000;133:116. Abstract of: Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Gerstein H.C. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773—8, and from the accompanying Commentary by D.A. Smith.

Цель

Оценить, как влияет наличие гипергликемии, вызванной стрессом (СГГ), у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) и сахарным диабетом (СД) или без него на риск смерти во время пребывания в стационаре, частоту развития застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока.

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1966 г. по октябрь 1998 г.) — поиск исследований по ключевым словам: уровень глюкозы в крови, инфаркт миокарда, гипергликемия, эугликемия, гипогликемия, частота выявления, смертность, проспективные исследования, когортные исследования, прогноз, естественное течение, клиническое течение, прогностические факторы; база данных Science Citation Index (с 1980 г. по сентябрь 1998 г.); библиографические списки в статьях по соответствующей тематике; личные контакты со специалистами в данной области.

Отбор исследований

В обзор включали исследования, если их материалы были опубликованы на английском языке и содержали оригинальные данные; по своей структуре они относились к когортным исследованиям или клиническим испытаниям; в них включались больные с ИМ, более из 70% которых наблюдались до конца исследования; исходный уровень глюкозы измерялся в течение 24 ч с момента госпитализации, а клинические исходы (больничная летальность, частота развития застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока) оценивались с учетом этого показателя.

Выбор данных

Характеристики исследований и больных (в том числе сведения о наличии в анамнезе СД и о наличии СГГ при поступлении в стационар); клинические исходы.

Основные результаты

Критериям включения соответствовали 14 публикаций, в которых содержались материалы 15 когортных исследований. В мета-анализ были включены только 11 исследований (средний возраст больных от 50 до 68 лет); в остальных 4 исследованиях содержались лишь сведения о среднем уровне глюкозы в крови, поэтому их исключили из анализа. Показано, что у больных с ИМ и СД в анамнезе (n=688; 4 исследования) риск смерти во время пребывания в стационаре на фоне СГГ был выше, чем в ее отсутствие (см. таблицу). Эта взаимосвязь между исходным уровнем глюкозы в крови и риском смерти во время пребывания в стационаре была еще более выраженной у больных с ИМ, но без СД (n=1856; 7 исследований; см. таблицу). Кроме того, у больных без СД наличие СГГ при поступлении в стационар повышало риск развития застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока (относительный риск развития этих осложнений ИМ составлял от 1,51 до 8,82; 4 исследования); у больных с СД в анамнезе такая взаимосвязь не выявлена (1 исследование).

Выводы

Повышение уровня глюкозы в крови после острого инфаркта миокарда увеличивает риск смерти независимо от наличия или отсутствия в анамнезе сахарного диабета; при этом риск развития застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока повышается только у больных без сахарного диабета.

Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. S.E. Capes, Department of Medicine, McMaster University, 1200 Main Street West, Hamilton, Ontario, L8N 3Z5, Canada. FAX 905-521-4971.

Комментарий

Результаты систематического обзора, проведенного S.E. Capes et al., подтверждают клинические данные о том, что выявление СГГ у больного с острым ИМ повышает риск смерти во время пребывания в стационаре независимо от наличия или отсутствия СД в анамнезе.

Появление СГГ может быть просто одним из проявлений гормональной ответной реакции на развитие ИМ, тогда причинно-следственная связь между СГГ и неблагоприятными клиническими исходами отсутствует. Однако наличие СГГ может указывать и на то, что еще до возникновения ИМ у больного имелась повышенная резистентность к инсулину, которая сопровождается повышением свертываемости крови, снижением фибринолиза и ухудшением функции эндотелия; любой из этих факторов может стать причиной ухудшения клинических исходов ИМ.

Результаты многих испытаний, в которых оценивалась эффективность в/в введения смеси глюкозы, инсулина и калия или глюкозы и инсулина при остром ИМ, свидетельствуют о том, что в/в введение инсулина может улучшать клинические исходы. Так, в шведском испытании DIGAMI (Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction) [1] в/в введение инсулина и глюкозы больным с острым ИМ и СД в анамнезе способствовало снижению однолетней смертности с 26 до 19% (р<0,05). В крупном обзоре [2] были проанализированы результаты 9 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, проведенных за последние 30 лет (1932 больных с ИМ и СД или без СД в анамнезе); показано, что в/в введение смеси глюкозы, инсулина и калия больным снижало больничную летальность с 21 до 16% (р=0,004).

Недавно в Южной Африке было завершено еще одно рандомизированное испытание [3] (407 больных с ИМ, из них 16% с СД), в ходе которого было показано, что в/в введение смеси глюкозы, инсулина и калия в течение 24 ч после появления первых признаков ИМ снижает комбинированный показатель больничной летальности, частоты развития тяжелой застойной сердечной недостаточности и несмертельной фибрилляции желудочков с 20,1 до 11,9% (р=0,03).

Все эти данные свидетельствуют о том, что своевременная коррекция метаболизма глюкозы и инсулина может существенно улучшить исходы ИМ. В ходе дальнейших исследований необходимо точнее оценить эффективность в/в введения глюкозы с инсулином; это позволит внедрить такой подход в качестве составной части стандартной терапии ИМ.

Donald A. Smith, MD, MPH

Mount Sinai Medical Center

New York, NY, USA

Литература

1. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A., et al. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction. DIGAMI Study Group. Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J 1996;17:1337—44.

2. Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation 1997;96:1152—6.

3. Diaz R., Paolasso E.A., Piegas L.S., et al. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) Collaborative Group. Circulation 1998;98:2227—34.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"