При застойной сердечной недостаточности применение лизиноприла в высоких дозах более эффективно, чем в низких
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "High-dose lisinopril was more effective than low-dose for reducing combined mortality and cardiovascular events in CHF". ACP J Club 2000;133:4. Abstract of: Packer M., Poole-Wilson P.A., Armstrong P.W., et al., on behalf of the ATLAS Study Group. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation 1999;100:2312—8, and from the accompanying Commentary by E. Lonn.
Цель
Сравнить влияние высоких и низких доз лизиноприла на смертность и частоту госпитализаций при застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
Структура исследования
Рандомизированное (данные о скрытом отнесении участников к той или иной группе отсутствуют) слепое (для врачей, больных и исследователей, оценивающих клинические исходы) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 3 года.
Клиническая база
287 больниц в 19 странах.
Больные
Из 3793 обследованных больных в исследование были включены 3164 (средний возраст 63,6 года, 80% мужчины). Критерии включения: ЗСН II—IV класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, прием диуретиков на протяжении і2 мес, фракция выброса левого желудочка Ј30%. Критерии исключения: недавно перенесенные реваскуляризация миокарда, приступ стенокардии или инфаркт миокарда; желудочковая тахикардия в анамнезе; непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); уровень креатинина в крови >2,5 мг%; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выживаемость. До конца исследования наблюдались 100% больных.
Лечение
Помимо стандартной терапии ЗСН, 1596 больным назначали прием лизиноприла в низких дозах (по 2,5 или 5 мг/сут), а 1568 больным — в высоких дозах (по 30 мг/сут).
Критерии оценки
Основной — общая смертность; дополнительные — смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также 5 комбинирован ных показателей неблагоприятных исходов ЗСН.
Основные результаты
В обеих группах практически не различался уровень общей смертности (42,5 и 44,9% соотв.; р=0,13) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (37,2 и 40,2% соотв.; р=0,07). В группе высоких доз лизиноприла были ниже комбинированные показатели общей смертности и общей частоты госпитализаций (р=0,002), общей смертности и частоты госпитализаций по поводу прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (р=0,04), общей смертности и частоты госпитализаций по поводу прогрессирования ЗСН (р<0,001), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и частоты госпитализаций по поводу прогрессирования этих заболеваний (р=0,03; см. таблицу).
Вывод
Применение лизиноприла в высоких дозах более эффективно, чем в низких, снижает различные комбинированные показатели неблагоприятных исходов застойной сердечной недостаточности.
Источник финансирования: Zeneca Pharmaceuticals.
Адрес для корреспонденции: Dr. M. Packer, Division of Circulatory Physiology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, 630 West 168th Street, New York, NY 10032, USA. FAX 212-305-7439.
Комментарий
Крупномасштабные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) показали, что применение ингибиторов АПФ в высоких дозах при ЗСН обычно безопасно. Однако многие врачи именно из соображений безопасности по-прежнему назначают эти препараты в низких дозах. Испытание ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) стало крупнейшим РКИ, в котором сравнивалась эффективность высоких и низких доз ингибиторов АПФ. В нем было продемонстрировано статистически незначимое снижение общей смертности и весьма умеренное снижение различных комбинированных показателей смертности и частоты госпитализаций. Результаты достаточно скромные и не соответствующие ожиданиям. Эффективность высоких и низких доз ингибиторов АПФ сравнивалась еще в одном РКИ, но оно было слишком небольшим и непродолжительным, поэтому и полученные в нем данные были достаточно неопределенными [1]. Хотя положительный эффект высоких доз лизиноприла, выявленный в ходе испытания ATLAS, сравнительно невелик, любое снижение частоты госпитализаций имеет большое значение как для больных с ЗСН, так и для их врачей.
Как следует интерпретировать результаты этого исследования? Во-первых, ингибиторы АПФ относятся к препаратам первого ряда при лечении ЗСН, их следует назначать во всех случаях декомпенсированной или субкомпенсированной левожелудочковой недостаточности. Однако подбор дозы необходимо проводить осторожно, под постоянным контролем врача, особенно у пожилых больных, при нарушениях функции почек и пониженном артериальном давлении. Если препарат хорошо переносится, можно повышать дозу до получения максимального эффекта, но при развитии побочных реакций гораздо лучше перевести больного на более безопасные для него низкие или средние дозы, а не отменять лечение.
Кроме того, из испытания ATLAS и многих предшествовавших ему исследований видно, что появление кашля, артериальной гипотонии, головокружения и нарушение функции почек не всегда связаны с применением ингибиторов АПФ, они могут быть вызваны основным или сопутствующим заболеванием, а также другими препаратами. Категорический отказ от ингибиторов АПФ должен быть последней, вынужденной мерой в случаях абсолютной непереносимости этого крайне важного компонента терапии ЗСН.
Eva Lonn,
Hamilton General Hospital McMaster Clinic
Hamilton, Ontario, Canada
Литература
1. The NETWORK Investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure: a dose comparison. Eur Heart J 1998;19:481—9.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"