У взрослых больных из группы высокого риска прием рамиприла снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Ramipril reduced mortality and cardiovascular morbidity in high-risk adults". ACP J Club 2000;132:41. Abstract of: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145—53, and from the accompanying Commentary by K. Malmberg and L. Rydйn.

Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рамиприла на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у взрослых больных из группы высокого риска.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) с использованием факторного протокола 2 ґ 2 и проведением заранее запланированных промежуточных анализов данных.

161 медицинский центр в Северной Америке, 76 центров в 14 западноевропейских странах и 30 центров в Аргентине и Бразилии.

9541 больной і55 лет (средний возраст 66 лет, 73% мужчины) с ишемической болезнью сердца, окклюзией периферических артерий, сахарным диабетом (СД) или инсультом в анамнезе, а также с другими факторами риска развития ССО. Критерии исключения: сердечная недостаточность; фракция выброса <0,4; прием ингибиторов АПФ; нефропатия; острый инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт. До конца исследования наблюдались 99,9% больных.

4645 больных получали рамиприл (в течение 1-й недели по 2,5 мг/сут, в течение последующих 3 нед по 5 мг/сут, а затем по 10 мг/сут), 4652 больных — плацебо.

Частота развития ИМ, инсульта и смертность от ССО.

Исследование было завершено раньше намеченного срока в связи с тем, что в группе рамиприла были ниже частота развития ИМ и инсульта, смертность от ССО, комбинированный показатель этих неблагоприятных исходов, общая смертность (рЈ0,006 для всех сравнений; см. таблицу). Кроме того, по сравнению с группой плацебо в группе рамиприла ниже оказалась частота выполнения реваскуляризации миокарда (16 и 18% соотв.; р<0,002), остановки кровообращения (0,8 и 1,3% соотв.; р=0,02); развития сердечной недостаточности (9 и 12% соотв.; р<0,001) и осложнений СД (6 и 8% соотв.; р=0,03).

У взрослых больных из группы высокого риска прием рамиприла снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность.

Источники финансирования: Medical Research Council of Canada; Hoechst-Marion Roussel; AstraZeneca; King Pharmaceuticals; Natural Source Vitamin E Association and Negma; Heart and Stroke Foundation of Ontario.

Адрес для корреспонденции: Dr. S. Yusuf, Canadian Cardiovascular Collaboration Project Office, Hamilton General Hospital, 237 Barton Street East, Hamilton, Ontario L8L 2X2, Canada. FAX 905-521-1166.

Сравнительная эффективность применения рамиприла и плацебо у взрослых больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений

Клинические исходы*	Группа рамиприла, %	Группа плацебо, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Комбинированный показатель частоты развития ИМ и инсульта, а также смертности от ССО	14	18	22 (от 14 до 30)	26 (от 19 до 43)
Смертность от ССО	6	8	26 (от 13 до 36)	50 (от 33 до 105)
Развитие ИМ	10	12	20 (от 10 до 30)	42 (от 27 до 89)
Развитие инсульта	3	5	32 (от 16 до 44)	67 (от 43 до 145)
Общая смертность	10	12	16 (от 5 до 25)	56 (от 32 до 195)

Примечание. * — при средней продолжительности наблюдения 4 года. ИМ — инфаркт миокарда, ССО — сердечно-сосудистые осложнения. Список других сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны авторами статьи.

За последние 10 лет в ряде исследований было показано, что у больных с нарушением функции левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью прием ингибиторов АПФ приводит к снижению общей смертности и, возможно, частоты развития ССО. Целью исследования HOPE была оценка эффективности этих препаратов в более широкой популяции больных с высоким риском развития ССО. Показано, что положительный эффект ингибиторов АПФ не зависел от исходной функции левого желудочка и наблюдался во всех подгруппах больных, усиливая эффект других лекарственных препаратов, применяемых для вторичной профилактики ССО. Этот положительный эффект оказался даже более выраженным, чем позволяла ожидать степень снижения артериального давления. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что рамиприл оказывает прямое защитное действие на сердце и сосуды.

Интересно отметить, что у больных с СД без сердечно-сосудистых заболеваний эффект рамиприла был таким же, как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но без СД. Эти данные лишний раз подтверждают предположение о необходимости активной профилактики ССО при СД. Мета-анализ, недавно проведенный L. Golan et al. [1], указывает на экономическую целесообразность назначения ингибиторов АПФ всем больным среднего возраста с СД II типа, поскольку такое лечение предотвращает развитие диабетической нефропатии. После изучения материалов исследования HOPE подобная тактика представляется еще более обоснованной. Было также установлено, что прием рамиприла снижал частоту возникновения новых случаев СД на 30%, хотя эти данные требуют дополнительной проверки. Схема лечения рамиприлом достаточно проста, препарат обычно хорошо переносится больными. Конечно, дополнительное применение ингибиторов АПФ неизбежно повысит общие затраты на медикаментозную терапию; однако результаты исследования HOPE свидетельствуют о том, что такое лечение позволяет экономить средства за счет более редкого проведения эхокардиографии (для оценки функции левого желудочка) и реваскуляризационных вмешательств.

На основании имеющихся данных мы рекомендуем назначать ингибиторы АПФ всем больным среднего возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями или СД и хотя бы одним дополнительным фактором риска развития ССО (которые имеются почти у всех больных с СД).