При профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода эндоскопическая перевязка варикозных узлов более эффективна, чем прием пропранолола

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Endoscopic ligation was better than propranolol for prevention of bleeding from esophageal varices". ACP J Club 2000;132:21. Abstract of: Sarin S.K., Lamba G.S., Kumar M., Mista A., Murphy N.S. N Engl J Med 1999;340:988—93, and from the accompanying Commentary by J. Reichen.

Цель

Сравнить эффективность эндоскопической перевязки (ЭП) варикозных узлов и приема пропранолола при первичной профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП).

Структура исследования

Рандомизированное открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 18 мес.

Клиническая база

Госпиталь в Индии.

Больные

90 больных (средний возраст 42 лет, 73% мужчины) с портальной гипертензией и крупными варикозными узлами пищевода (III или IV степени) без указаний на желудочно-кишечное кровотечение (мелена, рвота кровью и любые другие проявления) в анамнезе. Критерии исключения: проведение противовирусной терапии; наличие гепатомы или другой опухоли; тяжелое заболевание сердца, сосудов или почек; сердечная недостаточность; заболевание периферических сосудов; брадикардия; бронхиальная астма; сахарный диабет; доброкачественная гиперплазия предстательной железы; глаукома; психическое заболевание. До конца исследования наблюдались 99% участников.

Вмешательство

В группе эндоскопического вмешательства 46 больным еженедельно производили ЭП варикозных узлов пищевода до полной облитерации последних или их уменьшения до I степени. При рецидиве или увеличении узлов до II степени и выше ЭП выполняли повторно. 44 больным назначали внутрь по 40 мг/сут пропранолола с последующим увеличением дозы на 20—40 мг/сут до тех пор, пока не будет достигнуто снижение исходной частоты сердечных сокращений на 25%. При уменьшении систолического артериального давления до уровня ниже 80 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений менее 55 уд/мин или при развитии других тяжелых побочных реакций пропранолол отменяли.

Критерии оценки

Кровотечение из ВРВП; необходимость в переливании крови; общая смертность; смертность от кровотечения из ВРВП.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Через 18 мес после начала исследования кумулятивная вероятность кровотечений из ВРВП в группе ЭП была ниже, чем в группе пропранолола (15 и 43% соотв.; р=0,04). Отношение шансов кровотечения из ВРВП в группе пропранолола составило 3,0 (при 95% ДИ от 1,3 до 9,3), а после внесения поправки на возраст больных — 2,6 (при 95% ДИ от 1,0 до 8,2). В группе ЭП необходимость в переливании крови возникала реже, чем в группе пропранолола (1 и 7 случаев соотв.; р=0,03). В группах практически не различались общая смертность (11% в каждой группе; р=0,77) и смертность от кровотечений из ВРВП (7 и 9% соотв.; р=0,67).

Вывод

При высоком риске кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода первичная профилактика с помощью эндоскопической перевязки варикозных узлов более эффективна, чем прием пропранолола.

Источник финансирования: не указан.

Адрес для корреспонденции: Dr. S.K. Sarin, Department of Gastroenterology, G.B. Pant Hospital, New Delhi 110 002, India. FAX 91-11-6426896.

Комментарий

Рандомизированное испытание S.K. Sarin et al. показало, что при портальной гипертензии с высоким риском кровотечения из ВРВП первичная профилактика с помощью эндоскопического вмешательства более эффективна, чем прием пропранолола. Но хотя отношение шансов возникновения такого кровотечения в группе ЭП снизилось на 0,33, различные показатели смертности в обеих группах были одинаковыми.

Означает ли это грядущий отказ от лекарственной профилактики первого кровотечения из ВРВП у всех категорий больных? Я уверен, что даже при высоком риске подобного кровотечения заменить лекарственную профилактику эндоскопическими вмешательствами можно будет только после проведения дополнительных исследований, и могу назвать 3 причины тому. Во-первых, эффективность применения b-блокаторов для первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП была проверена и подтверждена в ходе мета-анализов [1]. Однако хорошо известно, что не все больные переносят эти препараты и не во всех случаях они эффективны. Таким образом, хотя b-блокаторы и считаются стандартными средствами профилактики кровотечений из ВРВП, они не лишены недостатков. Прежде чем провозгласить ЭП методом выбора при первичной профилактике таких кровотечений, необходимо сравнить ее эффективность с эффективностью других действенных схем лечения, например комбинированной терапии b-блокатором и изосорбида мононитратом или спиронолактоном. Во-вторых, при циррозе печени профилактическая ценность перечисленных методов находится в том же диапазоне, что и при портальной гипертензии другой этиологии, но не достигает уровня статистической значимости (р=0,08). Это свидетельствует о том, что требуются дополнительные испытания их эффективности. В-третьих, в настоящее время при сравнении эффективности двух методов лечения или профилактики следует обязательно учитывать их стоимость. Осталось неясным, оправдывает ли предотвращение 8 эпизодов кровотечения из ВРВП у участников данного исследования более высокие затраты на проведение ЭП, особенно если последняя никак не повлияла на такой важный критерий оценки, как выживаемость.

Juerg Reichen

University of Berne

Berne, Switzerland

Литература

1. Bernard B., Lebrec D., Mathurin P., Opolon P., Poynard T. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 1997;25:63—70.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"