При тяжелой застойной сердечной недостаточности прием спиронолактона способствует снижению смертности

При тяжелой застойной сердечной недостаточности прием спиронолактона способствует снижению смертности

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Spironolactone reduced mortality in severe congestive heart failure". ACP J Club 2000;132:1. Abstract of: Pitt B., Zannad F., Remme W.J., et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709—17, and from the accompanying Commentary by M. Henderson and C.D. Mulrow.

Выяснить, может ли прием спиронолактона в сочетании со стандартной терапией снизить общую смертность при застойной сердечной недостаточности (ЗСН), связанной с нарушением систолической функции левого желудочка.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; средняя продолжительность наблюдения — 24 мес.

1663 больных (средний возраст 65 лет, 73% мужчины, 85% белые) с тяжелой ЗСН и фракцией выброса левого желудочка Ј35%, которые принимали (в отсутствие непереносимости) ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) и петлевые диуретики. Основной критерий исключения: прием других калийсберегающих диуретиков. При анализе использовались данные обо всех участниках.

Все больные продолжали получать обычное лечение. Кроме того, им назначали либо спиронолактон (по 25 мг/сут; n=822), либо плацебо (n=841). При прогрессировании ЗСН в отсутствие гиперкалиемии дозу спиронолактона через 8 нед удваивали, при развитии гиперкалиемии его назначали по 25 мг через день.

Основной — общая смертность; дополнительные — смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, снижение функционального класса (по классификации Нью-Йоркской кардиологи ческой ассоциации — NYHA), побочные эффекты.

По сравнению с группой плацебо в группе спиронолактона были ниже общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от ЗСН и частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (р<0,001 для всех перечисленных клинических исходов; см. таблицу); в этой группе также отмечалось более выраженное снижение функционального класса по классификации NYHA (р<0,001). В обеих группах практически не различалась общая частота развития побочных эффектов (1 побочный эффект и более отмечены у 82% больных в группе спиронолактона и у 79% больных в группе плацебо; р=0,17), однако у мужчин в группе спиронолактона чаще, чем у мужчин в группе плацебо, наблюдалась гинекомастия или боль в молочных железах (10 и 1% соотв.; р<0,001).

При тяжелой застойной сердечной недостаточности прием спиронолактона способствует снижению общей смертности; смертности и частоте госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; смертности, связанной с прогрессированием застойной сердечной недостаточности, а также снижению функционального класса по классификации NYHA.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. Pitt, Division of Cardiology, University of Michigan Medical Center, 3910 Taubman, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109-0366, USA. FAX 734-936-5256.

Сравнительная эффективность применения спиронолактона и плацебо при тяжелой застойной сердечной недостаточности

Клинический исход*	Группа спиронолактона, %	Группа плацебо, %	СОР, % (95% ДИ)	ЧБНЛ (95% ДИ)
Общая смертность	35	46	25 (от 15 до 33)	9 (от 7 до 16)
Смертность от ССЗ	28	37	26 (от 15 до 36)	11 (от 7 до 19)
Смертность от ЗСН	16	23	31 (от 16 до 44)	15 (от 10 до 31)
Частота госпитализаций по поводу ССЗ	32	40	21 (от 10 до 31)	13 (от 8 до 27)

Примечание. * — в среднем через 24 мес. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ЗСН — застойная сердечная недостаточность. Список других сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.

Мы поддерживаем включение спиронолактона во все пополняющийся арсенал фармакологических средств, применяемых для лечения больных с нарушенной сократительной способностью (систолической дисфункцией) левого желудочка. Прием препаратов трех групп (ингибиторы АПФ, b-блокаторы и спиронолактон) увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает выраженность симптомов ЗСН. Применение препаратов двух других групп (сердечные гликозиды и диуретики) положительно сказывается на таких показателях, как выраженность клинической симптоматики ЗСН и частота госпитализаций. С другими лекарственными средствами (блокаторы рецепторов ангиотензина и амлодипин) связывают большие надежды, хотя убедительные доказательства их эффективно сти пока не получены.

Результаты впечатляющего испытания, проведенного B. Pitt et al., лишний раз напоминают нам о том, как трудно лечить больных с тяжелой ЗСН, как высока среди них смертность (несмотря на оснащенность современной медицины высокоэффективными лекарственными препаратами). Хотя спиронолактон хорошо переносится, за 2 года наблюдения почти 20% больных прекратили его прием из-за явной неэффективности лечения или иных причин; 35% больных, принимавших этот препарат, умерли.

Применение спиронолактона увеличивает продолжительность жизни и уменьшает выраженность клинической симптоматики в тех случаях, когда тяжелая ЗСН не поддается стандартному лечению; при этом дозу спиронолактона подобрать несложно, его прием может снизить потребность в препаратах калия и редко сопровождается развитием клинически значимых побочных эффектов. К тому же спиронолактон сравнительно недорог. Данный препарат следует назначать больным с ЗСН III—IV функционального класса (по классификации NYHA), однако некоторые аспекты его применения остаются неясными. Следует ли использовать спиронолактон совместно с сердечными гликозидами или последние при этом надо отменять (так как их способность увеличивать продолжительность жизни не доказана)? Поскольку большинство больных с ЗСН принимают ингибиторы АПФ в низких дозах (<50% от доз, рекомендуемых при этом состоянии), не лучше ли просто увеличить дозу этих препаратов? Или стоит дополнительно назначить спиронолактон? А может, лучше сделать и то, и другое? Хотя b-блокаторы рекомендуют назначать всем больным с ЗСН II—III функционального класса (по классификации NYHA) [1], их принимали лишь 10% участников данного испытания. Так не лучше ли просто шире использовать b-блокаторы? Или совместное применение b-блокаторов и спиронолактона эффективнее? А может, лучше было бы сделать и то, и другое? Таким образом, при лечении больных с ЗСН перед врачом стоит нелегкая задача: в каждом конкретном случае надо подобрать схему терапии с учетом тяжести состояния больного, предполагаемого соотношения благоприятных и неблагоприятных эффектов, оптимальных доз препарата и общих затрат на лечение.

Audie Murphy Veterans Affairs Hospital and the University of Texas Health Science Center