Обзор: при артериальной гипертонии самыми эффективными препаратами первого ряда являются тиазидные диуретики в низких дозах

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: low-dose thiazides are the most effective first-line drugs for hypertension". ACP J Club 2000;132:1. Abstract of: Wright J.M., Lee C.H., Chambers G.K., Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence assist in choosing a first-line drug? CMAJ 1999;13:161:25—32, and from the accompanying Commentary by M.G. Saklayen.

Выяснить, прием каких препаратов первого ряда, назначаемых для лечения артериальной гипертонии (АГ), снижает смертность и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений.

Базы данных MEDLINE (с 1966 по 1997 г.) и Cochrane Library (1998, выпуск 2); библиографические списки в мета-анализах, опубликованных в период с 1980 по 1997 г.

Рандомизированные исследования, в которые были включены больные с систолическим артериальным давлением і160 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением і90 мм рт. ст.; один гипотензивный препарат первого ряда сравнивался с другим либо c отсутствием лечения (включая плацебо); приводились исходные характеристики больных в различных группах; заранее были определены клинические исходы; продолжительность наблюдения составляла і1 года; >70% больных получали терапию в течение і1 года. Критерии исключения: использование гипотензивных препаратов не для лечения АГ, а по другим показаниям.

Два автора независимо друг от друга отбирали данные о характеристиках больных, продолжительности исследования, применявшихся препаратах, клинических исходах (включая смерть, развитие инсульта, ишемической болезни сердца — ИБС, а также любых сердечно-сосудистых осложнений) и о случаях отмены препарата из-за побочных реакций.

Критериям включения соответствовали 23 исследования (всего 50 853 больных), в которых объем выборки колебался от 87 до 17 354 больных. В мета-анализах, посвященных сравнению эффективности различных гипотензивных препаратов, показатели смертности, частоты развития инсульта, ИБС или любых сердечно-сосудистых осложнений во всех группах были практически одинаковыми. При использовании тиазидных диуретиков частота отмены препарата из-за развития побочных реакций была ниже, чем при использовании b-блокаторов, а в одном исследовании при использовании антагонистов кальция этот показатель был ниже, чем при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (см. таблицу). В исследованиях, посвященных сравнению клинических исходов на фоне терапии гипотензивными препаратами и в отсутствие лечения, было показано, что прием тиазидных диуретиков в низких дозах приводил к снижению смертности; прием тиазидных диуретиков (в любых дозах) и антагонистов кальция снижал частоту развития инсульта и сердечно-сосудистых осложнений в целом; частота развития ИБС снижалась только при лечении тиазидными диуретиками в низких дозах (см. таблицу).

При артериальной гипертонии прием тиазидных диуретиков в низких дозах снижает смертность, частоту развития инсульта и ишемической болезни сердца.

Источники финансирования: British Columbia Ministry of Health and the University of British Columbia.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.M. Wright, Department of Pharmacology and Therapeutics, 2176 Health Science Mall, University of British Columbia V6T 1Z3, Canada. FAX 604-822-0701.

Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов первого ряда, назначаемых для лечения артериальной гипертонии *

Группы сравнения	Число исследований	Клинические исходы	Средневзвешенное СОР, % (95% ДИ)
Тиазидные диуретики и b-блокаторы	5	Отмена препарата из-за побочных реакций	31 (от 24 до 37)
Тиазидные диуретики в малых дозах и отсутствие лечения	5	Смерть	11 (от 1 до 19)
		Развитие инсульта	34 (от 21 44)
		Развитие ИБС	29 (от 16 до 40)
		Развитие любых сердечно-сосудистых осложнений	32 (от 25 до 38)
Тиазидные диуретики в высоких дозах и отсутствие лечения	11	Развитие инсульта	53 (от 39 до 63)
		Развитие любых сердечно-сосудистых осложнений	28 (от 18 до 37)
Антагонисты кальция и отсутствие лечения	1	Развитие инсульта	39 (от 13 до 57)**
		Развитие любых сердечно-сосудистых осложнений	39 (от 13 до 43)**
Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция	1	Отмена препарата из-за побочных реакций	ПОР, % (95% ДИ) 231 (от 119 до 400)

Примечание. * — при продолжительности наблюдения до 10 лет; ** — результат получен при анализе необобщенных данных. ИБС — ишемическая болезнь сердца, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент. Список других сокращений см. на с. 4.

Во многих крупных исследованиях была продемонстрирована эффективность применения тиазидных диуретиков в низких дозах при лечении АГ. В различных методических руководствах, включая клинические рекомендации Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике и лечению АГ [1], тиазидные диуретики рассматриваются в качестве гипотензивных препаратов первого ряда. Однако в реальной практике давно известные врачам тиазидные диуретики применяются гораздо реже, чем другие, менее изученные гипотензивные препараты.

К сожалению, лишь в нескольких исследованиях проводилось прямое сравнение эффективности гипотензивных препаратов различных классов, причем в рамках одного исследования применялись препараты всего двух классов, обычно b-блокаторы и тиазидные диуретики. В настоящее время продолжается исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) [2], в ходе которого сравнивается влияние приема гипотензивных препаратов нескольких классов (тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, a-блокаторы) на клинические исходы (смертность и частота развития любых сердечно-сосудистых осложнений) у больных с АГ из группы сравнительно высокого риска. Это крупное исследование, включающее более 42 000 участников, почти завершено; окончательные результаты должны быть опубликованы в ближайшие 2—3 года.

Какой же тактики должны пока придерживаться практикующие врачи? Результаты представленного здесь систематического обзора и подобных ему исследований (в которых использовались несколько иные методы) указывают на то, что лечение АГ следует начинать с назначения тиазидных диуретиков в низких дозах. Такой подход позволяет снизить риск развития не только инсульта, но и любых других сердечно-сосудистых осложнений, а также смертность. Стоимость тиазидных диуретиков невелика, а данные об эффективности их применения при АГ подтверждены в ходе многих клинических исследований и обладают наиболее высоким уровнем доказательности.