Обзор: монотерапия эстрогенами повышает риск развития гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Estrogen alone increases endometrial hyperplasia in postmenopausal women". ACP J Club 1999;131,59. Abstract of: Lethaby A., Farquhar C., Sarkis A., et al. The association of oestrogen, oestrogen-progestogen and placebo with endometrial hyperplasia and irregular bleeding in the menopause. Cochrane Review, latest version 24 Feb 1999. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, and from the accompanying Commentary by D. Atkins.

Цель

Определить, какие из схем заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в наибольшей степени снижают риск развития гиперплазии или рака эндометрия и характеризуются низкой частотой появления нерегулярных кровянистых выделений из влагалища.

Базы данных Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Register of Trials, MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, PsycLIT, Current Contents, Biological Abstracts, Social Sciences Index, CINAHL; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике, личный контакт со специалистами.

Отбор исследований

В обзор включали рандомизированные контролируемые испытания продолжительностью не менее 6 мес, в которых участвовали женщины в постменопаузе с интактной маткой; сравнивалась эффективность плацебо, монотерапии эстрогенами, комбинированной ЗГТ эстрогенами и гестагенами, назначаемыми одновременно или последовательно; оценивалась частота развития гиперплазии и/или эндометрия рака, а также нерегулярных кровянистых выделений из влагалища. Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний; проведение ЗГТ в течение предшествующего месяца; наличие противопоказаний к проведению ЗГТ.

Выбор данных

Характеристики исследований и участниц, клинические исходы, соблюдение предписанной схемы лечения.

Основные результаты

Всего было найдено 23 исследования, из них критериям включения в обзор отвечали 18 клинических испытаний (5247 женщин; продолжительность ЗГТ от 6 мес до 3 лет). Результаты этих испытаний представлены в таблице. Частота развития гиперплазии эндометрия, появления нерегулярных кровянистых выделений из влагалища и нарушения предписанной схемы лечения коррелировала с дозой эстрогенов, назначаемых в качестве монотерапии. Комбинированная ЗГТ эстрогенами и гестагенами, назначаемыми одновременно или последовательно, характеризовалась более низким риском развития гиперплазии эндометрия и более строгим соблюдением предписанной схемы лечения. Ни в одной из групп не было отмечено увеличения частоты развития рака эндометрия, однако следует заметить, что максимальная продолжительность наблюдения не превышала 3 лет.

Вывод

По сравнению с плацебо или комбинированной терапией эстрогенами и гестагенами монотерапия эстрогенами в средних или высоких дозах существенно повышает риск развития побочных эффектов у женщин в постменопаузе с интактной маткой.

Комментарий

Уже в 70-х годах появились данные, что назначение эстрогенов связано с повышением риска развития рака эндометрия. Поэтому у женщин с сохраненной маткой врачи предпочитают использовать комбинированную ЗГТ. Данный обзор показал, что дополнительное применение прогестинов снижает частоту развития гиперплазии эндометрия и появления нерегулярных кровянистых выделений, а также способствует более строгому соблюдению предписаний врача.

Однако ни в этом обзоре, ни в отдельных исследованиях не было показано, что одновременное назначение эстрогенов и гестагенов эффективнее их последовательного применения. При одновременном назначении эстрогенов и гестагенов через 36 мес отмечается более низкая частота развития гиперплазии эндометрия, но в течение первого года лечения чаще появляются нерегулярные кровянистые выделения. Дополнительное применение гестагенов не только повышает стоимость ЗГТ, оно способствует более частому развитию неблагоприятных побочных эффектов (в частности, рака молочной железы [2]) и уменьшает положительное влияние эстрогенов на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности [3].

Кроме того, в обзоре не рассматривает ся самый важный вопрос: какая из схем ЗГТ характеризуется наибольшей профилактической значимостью (или по крайней мере безопасностью) в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы. У женщин с уже диагности рованным заболеванием сердца одновремен ное назначение эстрогенов и гестагенов не снижает частоту развития кардиологических осложнений (по сравнению с плацебо) и почти в 3 раза повышает частоту развития тромбоза глубоких вен [4]. Только через 4—5 лет начинает проявляться положительное влияние комбинированной ЗГТ на сердечно-сосудистую систему, однако оно практически сводится на нет 50% увеличением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемым в течение первого года. Лишь после появления результатов проводимого в настоящее время исследова ния Women's Health Initiative можно будет сказать, обусловлен ли этот неблагоприят ный эффект ЗГТ ежедневным приемом прогестинов, применимы ли эти данные к женщинам без заболеваний сердца, и какие из компонентов ЗГТ (эстрогены или гестагены) повышают риск развития рака молочной железы. Пока же при выборе схемы ЗГТ врач должен ориентироваться на ее стоимость, побочные эффекты и удобство применения, поскольку от этого во многом зависит строгость выполнения назначаемых предписаний.

Rockville, Maryland, USA

Литература

1. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996;275:370—5.

2. Greendale G.A., Reboussin B.A., Hogan P., et al. Obstet Gynecol 1998;92:982—8.

3. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1995;273:199—208.

4. Hulley S., Grady D., Bush T., et al. JAMA 1998;280:605—13.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"