С.В. Готье, О.М. Цирульникова
Трансплантация печени у детей

История ортотопической трансплантации печени (ОТП) насчитывает уже более 30 лет, в течение которых метод стал общепризнанным и высокоэффективным при лечении многих тяжелых заболеваний печени у взрослых и детей. Свою первую операцию основоположник ОТП выдающийся американский хирург Thomas E. Starzl выполнил в 1963 г. 3-летнему больному.

Принципы ОТП, касающиеся подбора пары донор—реципиент, подготовки и техники операции, ведения больных в послеоперационном периоде и т.д., у взрослых и детей в основном идентичны. Особенностью педиатрической трансплантации печени является прежде всего потребность в трансплантате меньших размеров, что значительно увеличивает сроки ожидания операции, а, соответственно, летальность в период ожидания (до 40% по сравнению с 10% у взрослых). Что касается отечественной практики, то принятый в декабре 1992 г. закон РФ о транспланта ции органов и (или) тканей человека и различные подзаконные акты, регламентирующие органное донорство, вообще не предусматривают диагностику смерти мозга у детей, что исключает получение трупных трансплантатов печени для педиатрического контингента больных. Эти обстоятельства указывают на необходимость ряда специфических подходов к ОТП у детей для улучшения результатов лечения.

Показания к ОТП условно можно разделить на 2 группы в зависимости от их экстренности. В первую группу включены заболевания, которые по мере своего прогрессирования могут стать причиной необходимости трансплантации печени (цирроз печени вирусной этиологии, болезнь Вильсона—Коновалова, первичный билиарный цирроз, альвеококкоз). Ко второй группе относятся заболевания, сам факт выявления которых становится показанием к ОТП, и речь идет лишь о возможности ее выполнения (различные пороки развития билиарной системы, первичный склерозирующий холангит, синдром Криглера—Найяра I типа, болезнь Байлера, дефицит a₁-антитрипсина, гемофилия А и В и т.д.).

Успех ОТП (благополучное длительное выживание реципиента) базируется на множестве специальных навыков, протоколов и принципов, которые можно объединить в 3 основных этапа. Первый этап — правильный выбор реципиента и времени выполнения ОТП, т.е. точное определение диагноза заболевания печени и его прогноза, сопутствующих заболеваний, оценка противопоказаний, возможности их устранения и коррекции состояния больного до операции. Абсолютными противопоказаниями к проведению ОТП являются тяжелые нарушения функции жизненно важных органов и систем, инфекционные процессы типа туберкулеза, вирусного гепатита с репликацией вируса или ВИЧ-инфекции, онкологические процессы вне печени, алкоголизм, наркомания, слабоумие. Второй этап — безупречность выполнения хирургической процедуры ОТП. Это касается как операции у реципиента, так и операции у донора, поскольку исходное качество трансплантата является решающим фактором, особенно при тяжелом исходном состоянии реципиента. Третий этап — правильное ведение больных в посттрансплантаци онном периоде, основанное на профилактике и своевременном излечении инфекций, немедленной ликвидации возможных хирургических причин дисфункции трансплантата, и применении обоснован ных доз иммунодепрессантов, эффективность которых контролируется с помощью морфологического исследования биоптатов трансплантированной печени.

Наш опыт ОТП условно можно разделить на 2 хронологические серии: 13 наблюдений в период с февраля 1990 г. по март 1994 г. и 25 наблюдений с апреля 1994 г. по январь 2000 г., когда в результате накопления опыта были получены качественно новые результаты. Число осложнений во II серии снизилось в 3,6 раза, а число длительно выживших реципиентов повысилось до 89%, что соответствует мировому уровню. Сроки наблюдения за ныне живущими реципиентами достигают 9 лет.

Таким образом, несмотря на более чем 30-летнее отставание в развитии ОТП, мы успешно использовали накопленный за рубежом опыт и смогли достичь аналогичного уровня в применении этого метода лечения. Невозможность получения детских трупных органов заставила нас обратиться к родственной трансплантации печени, основоположником которой считается C. Broelsch, работавший ранее в Чикаго (США), а сейчас в Эссене (Германия). Подобные программы развиваются в качестве параллельного, дополнительного подхода в США, Бельгии, Гонконге, и в качестве основного — в Японии и ряде стран Ближнего Востока, где использование трупных органов невозможно по религиозным соображениям. Следует отметить, что среди трансплан тологов отношение к родственной трансплантации печени неоднозначно, так как это направление предполагает выполнение значительной по тяжести и риску хирургической операции у здорового человека — обычно матери или отца больного. Тем не менее в целом к настоящему времени в мире было проведено около 500 родственных трансплантаций печени при единственном зарегистрированном случае смерти среди доноров. Традиционными являются резекции левого латерального сегмента печени.

Располагая значительным успешным опытом выполнения анатомических резекций печени, мы посчитали справедливым использовать родственную трансплантацию печени для спасения жизни "неучтенных законом" детей. Возможность выполнения этих операций была обсуждена и одобрена Этическим комитетом РНЦХ РАМН под председательством академиков Б.В. Петровского и Б.А. Константинова с участием философов, представителей общественности и православной церкви. Наш опыт насчитывает 16 таких операций, в том числе 10 — у детей. Осложнений, связанных с проведением операции, и тем более случаев смерти среди доноров у нас не было. В данной области мы пошли несколько дальше наших зарубежных коллег, успешно использовав в 5 случаях в качестве трансплантата всю правую долю печени живого родственного донора, что обеспечило достаточную массу печени для реципиентов с массой тела более 20 кг. Этот, хотя и небольшой, опыт вызвал откровенный интерес за рубежом и в настоящее время ряд подобных операций выполнен в трансплантационном центре в Киото (Япония).

Представленные здесь краткие сведения о состоянии трансплантации печени в России пока нельзя назвать ободряющими. Несмотря на попытки отдельных клиник работать в этом направлении, в стране реально существует только одна программа — в РНЦХ РАМН. В настоящее время организация сколько-нибудь действенной системы трупного органного донорства представляет собой скорее социально-эти ческую, нежели медицинскую проблему, и вероятность ее решения в ближайшие годы невелика. Возможно, наиболее реальным путем для педиатрии сейчас является развитие родственной трансплантации; с учетом возможности использования правой доли печени возрастные и весовые критерии проведения таких операций приближаются к таковым у взрослого контингента больных.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"