Н.Н. Кузьмина, И.П. Никишина
Комплексная терапия ювенильных спондилоартритов: алгоритм лечебной программы

Институт ревматологии РАМН, Москва

Ювенильные спондилоартриты (ЮСА) — это большая группа клинически и патогенетически сходных ревматических заболеваний детского возраста, включающая ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, артропатии при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь Уиппла), синдром Рейтера, другие реактивные артриты урогенной и постэнтероколитической природы, а также недифференцированные спондилоартропатии. Все перечисленные заболевания в последние годы все чаще регистрируются в детском и подростковом возрасте. Диагностика ЮСА, особенно на ранних этапах, представляет большие трудности даже для опытного врача. Для распознавания заболеваний этой группы можно использовать диагностические критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартропатий (M. Dougados et al., 1991).

Дифференциальная диагностика ЮСА с другими воспалительными заболеваниями суставов у детей, в первую очередь ювенильным ревматоидным артритом, имеет важное значение для назначения оптимального лечения уже на ранних стадиях заболевания. Арсенал используемых при ЮСА и ювенильном ревматоидном артрите лекарственных средств практически одинаков, однако рациональная терапия ЮСА требует существенно иных подходов к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов (ГКС), базисных препаратов, физиотерапевтических методов и функционального лечения.

Целью данной работы, основу которой составили результаты длительного (в течение 3—11 лет) катамнестического наблюдения за 240 больными c ЮСА, была разработка оптимальных принципов комплексной терапии. Для подтверждения диагноза использовали международные классификационные критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатий и международные диагностические критерии заболеваний, входящих в группу ЮСА. Все больные имели клиническую симптоматику спондилоартрита. У 162 больных исследуемой группы был диагностирован ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, у ¹/₃ больных — псориатический артрит, хронические реактивные артриты, недифферен цированные спондилоартриты, у нескольких больных — артропатия, обусловленная наличием неспецифического язвенного колита.

Проведенное исследование убедительно продемонстрировало, что тактика лечения ЮСА определяется спектром клинических проявлений заболевания на том или ином его этапе.

Важный принцип лечения ЮСА — выбор оптимального противовоспалительного препарата. Из НПВП наибольшей терапевтической эффективностью при ЮСА обладают производные индолуксусной кислоты. Индометацин назначается детям из расчета 2,5—3 мг/кг/сут. В аналогичной весовой дозировке назначаются и препараты группы диклофенака. С успехом может применяться напроксен (напросин) в дозе 10—15 мг/кг/сут (на короткий срок для подавления активности назначается более высокая доза, равная 20 мг/кг/сут) или пироксикам (10—20 мг/сут у детей старшего возраста), существенное преимущество которого заключается в возможности однократного приема в сутки и длительном сохранении адекватной терапевтической концентрации препарата в крови. Другие НПВП при ЮСА, как правило, менее эффективны. Довольно редко (у 31 из 240 наших больных, т.е. примерно в 13% случаев) возникает необходимость использования пероральных ГКС. Назначение ГКС в дозах 0,2—0,5 мг/кг/сут оправдано при длительно персистирующей высокой активности заболевания с выраженными стойкими сдвигами гуморальных показателей иммунитета, а также при развитии таких системных проявлений ЮСА, как IgA-ассоциированная нефропатия или увеит (при условии неэффективности использования НПВП).

Из средств базисного действия целесообразным и патогенетически обоснованным является прием сульфасалазина (или салазопиридазина) в дозе 30—40 мг/кг/сут (обычно не более 1,5 г/сут, в редких случаях 2,0 г/сут). Чтобы предупредить возможное развитие тяжелых побочных реакций, у отдельных больных с индивидуальными особенностями метаболизма (медленный тип ацетилирования) дозу препарата следует повышать постепенно, начиная с 0,25 г/сут под контролем общего самочувствия и анализа периферической крови; при этом полная суточная терапевтическая доза будет достигнута в течение 1,5—3 нед. В последние годы при ЮСА в качестве базисного препарата начали использовать метотрексат в дозе 7,5—10 мг/м²/нед, а у некоторых больных целесообразно сочетанное применение сульфасалазина и метотрексата. Назначение метотрексата показано в случаях стойкой клинико-лабораторной активности, резистентной к проводимой терапии, особенно в сочетании с эрозивным артритом мелких суставов стоп или рецидивирующим увеитом.

У значительной части больных с ЮСА (по нашим данным, примерно у 25%) базисная терапия не используется либо по причине плохой переносимости сульфасалазина и невозможности приема метотрексата (например, при наличии сопутствующих очагов инфекции, частых вирусных заболеваний, эрозивного гастродуоденита), либо в силу отсутствия клинических показаний к назначению базисных препаратов. Наш опыт, согласующийся с мнением большинства других исследователей, свидетельствует о том, что препараты базисного действия малоэффективны при изолированном поражении позвоночника (так называемой центральной форме ювенильного анкилозирующего спондилоартрита).

Наличие активного периферического артрита или энтезита считается показанием к проведению местной терапии с использованием внутрисуставных инъекций стероидов (как быстродействующих — метипред, депо-медрол, гидрокортизон, так и пролонгированного действия — дипроспан, кеналог, ледерлон), аппликаций противовоспалительных мазей (индовазин, крем "Долгит", вольтареновый гель и др.), в том числе и в сочетании с 40—50% раствором диметилсульфоксида (димексида).

При лечении ЮСА особое внимание необходимо уделять обучению больного рациональному режиму, выработке правильного функционального стереотипа, тщательно разработанному комплексу лечебной гимнастики, которые должны быть направлены на ограничение статических нагрузок, поддержание правильной осанки, сохранение достаточного объема движений в суставах и позвоночнике. При наличии у больного острых или подострых проявлений периферического артрита и/или энтезита надо с осторожностью относиться к назначению интенсивной физиотерапии и особенно бальнеологических процедур, нередко провоцирующих обострения. Достаточно широко может использоваться лазеротерапия, особенно при лечении коксита, электрофорез с применением 5% хлористого лития, лидазы и других антифиброзных средств.

В заключение следует отметить, что использование рациональных схем лечения, своевременная коррекция терапии при ее неэффективности или появлении новых симптомов позволяет контролировать активность патологического процесса у подавляющего большинства больных и значительно улучшить прогноз. Опыт ведения большой группы больных с ЮСА позволил нам предложить алгоритм выбора лечебной программы в зависимости от преобладающей клинической симптоматики и степени активности заболевания.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"