При проведении первичной коронарной ангиопластики смертность в течение 5 лет после острого инфаркта миокарда ниже, чем при терапии стрептокиназой
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Primary angioplasty had lower long-term mortality than did streptokinase in acute myocardial infarction". ACP J Club 2000;132:81. Abstract of: Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer M.J., et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413—9, and from the accompanying Commentary by E.R. Bates.
Цель
Сравнить влияние первичной коронарной ангиопластики (КАП) и тромболитической терапии стрептокиназой на отдаленную смертность после острого инфаркта миокарда (ИМ).
Структура исследования
Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) контролируемое слепое испытание со средней продолжительностью наблюдения 5 лет.
Клиническая база
Больница в Нидерландах.
Больные
395 больных (средний возраст 60 лет, 81% мужчин) с симптомами ИМ, появившимися за >30 мин, но Ј6 ч до поступления в стационар, или ишемией миокарда, сохраняющейся в течение 6—24 ч. Критерии исключения: отсутствие выраженного подъема сегмента ST, противопоказания к проведению тромболитической терапии, нестабильность гемодинамики и электрокардиографические признаки обширного ИМ. Один участник выбыл из наблюдения по независящим от авторов причинам.
Лечение
Все больные получали аспирин и гепарин; 194 участникам вводили стрептокиназу по 1,5 млн МЕ в течение 1 ч (при необходимости под контролем ангиографии), остальным (n=201) была проведена КАП.
Критерии оценки
Общая смертность, а также комбинированный показатель общей смертности и частоты развития повторного несмертельного ИМ в течение 30 сут и в течение 5 лет.
Основные результаты
По сравнению с группой стрептокиназы в группе КАП были ниже общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, комбинированный показатель общей смертности и частоты развития повторного несмертельного ИМ в течение 30 сут и в течение 5 лет (рЈ0,01 для всех перечисленных сравнений, см. таблицу), а также смертность от сердечной недостаточности (3 и 10% соотв.; р<0,01) и частота случаев внезапной смерти (3 и 9% соотв.; р=0,02) в течение 5 лет. Кроме того, в группе первичной КАП реже, чем в группе стрептокиназы, возникала необходимость в проведении этой операции в более поздние сроки (в течение 30 сут — 4 и 35% соотв., в течение 5 лет — 26 и 52% соотв.; р<0,001 для обоих сравнений). Смертность от других причин в обеих группах была одинаковой.
Вывод
При проведении первичной коронарной ангиопластики ранняя и отдаленная смертность после острого инфаркта миокарда ниже, чем при терапии стрептокиназой.
Источник финансирования: Netherlands Heart Foundation.
Адрес для корреспонденции: Dr. F. Zijlstra, Department of Cardiology, Hospital De Weesenlanden, Groot Wesenland 20, 8011 ZW Zwolle, The Netherlands. FAX 31-429-91-25.
Примечание. Список сокращений см. на с. 4. Значения СОР, ЧБНЛ и ДИ рассчитаны по данным статьи.
Комментарий
Чем раньше начата реперфузионная терапия и чем она эффективнее (устранение окклюзии и нормализация скорости кровотока), тем меньше частота развития осложнений и смертность при ИМ. Изучив противоречивые и неоднозначные результаты сравнений эффективности первичной КАП и тромболитической терапии, можно сделать несколько выводов. Во-первых, по сравнению с тромболитической терапией КАП чаще приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и более эффективно нормализует скорость кровотока в них, но требует подготовки в течение 1—2 ч, что может свести на нет указанные преимущества. Во-вторых, в рандомизированных испытаниях, посвященных КАП, показатели смертности оказываются заниженными из-за возникновения систематической ошибки, связанной с отбором участников. В США КАП выполняют менее чем в 20% стационаров, причем результаты лучше в тех центрах, где это делают чаще. Таким образом, в большинстве случаев ИМ воспроизвести результаты, полученные F. Zijlstra et al., не удастся. В третьих, при сравнении эффективности КАП и тромболитической терапии не было выявлено различий в величинах фракции выброса левого желудочка, которая служит основным прогностическим фактором при ИМ, а статистическая мощность десяти небольших рандомизированных испытаний недостаточна для того, чтобы провести сравнение показателей смертности.
Тем не менее после КАП реже развиваются инсульт, а также повторные ИМ и ишемия миокарда. Кроме того, процедура имеет очевидные преимущества при кардиогенном шоке и, возможно, при застойной сердечной недостаточности, а также у пожилых больных с повышенным риском возникновения геморрагического инсульта (4%) на фоне введения тромболитических препаратов. Эффективность КАП может быть повышена за счет имплантации стента в просвет коронарной артерии, а применение ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb улучшает клинические исходы как при КАП, так и при тромболитической терапии.
На практике врач должен в кратчайшие сроки выбрать и применить оптимальный для конкретного случая метод лечения, учитывая доступность КАП, возраст больного, время с момента появления симптомов, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, изменения на электрокардиограмме, сопутствующие заболевания, а также экономические соображения. Не исключена возможность комбинированного подхода к лечению ИМ с введением половины дозы тромболитического препарата на догоспитальном этапе, ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIa/IIIb в отделении неотложной помощи и срочным переводом в коронарокардиографический кабинет для выполнения ангиопластики и имплантации стента (если сохраняется подъем сегмента ST), хотя целесообразность такой тактики еще предстоит доказать.
Eric R. Bates
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan, USA
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"