Обзор: длительный прием b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда приводит к снижению смертности

Translated, with permission of the ACP — ASIM, from "Review: Long-term b-blocker use reduces mortality after myocardial infarction". ACP J Club 2000;132:4. Abstract of: Freemantle N., Cleland J., Young P., Mason J., Harrison J. b Blockade after myocardial infarction: systematic review and a meta regression BMJ 1999;34:318:1730—7,and from the accompanying Commentary by K. Shivkumar.

Цель

Выяснить, как влияет различный по продолжительности прием b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) на общую смертность и частоту развития повторного ИМ; оценить безопасность этих препаратов.

Источники информации

Базы данных (с момента их образования до 1997 г.): MEDLINE, EMBASE/Exerpta Medica, Biosis, Sigle, HealthStar, IHTA, Conference Papers Index, Derwent Drug File, Dissertation Abstracts, International Pharmaceutical Abstracts, Pascal и Science Citation Index; библиографические списки в статьях и обзорах по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания, в которые включались больные с ИМ в анамнезе, лечение продолжалось і1 сут, сравнивалась эффективность применения b-блокаторов, плацебо и других видов терапии.

Выбор данных

Количество и характеристики больных; применявшиеся лекарственные препараты, пути их введения и дозировки; продолжительность лечения и периода наблюдения; использование слепого метода и скрытого отнесения участников к той или иной группе; критерии включения и исключения; клинические исходы (смерть, развитие повторного ИМ и отмена препарата из-за тяжелых побочных эффектов).

Основные результаты

Критериям включения соответствовали 82 испытания (54 234 больных). В 51 исследовании с небольшой продолжительностью лечения (<6 нед с момента появления болей за грудиной) общая смертность составила 10,5%. В этих исследованиях прием b-блокаторов практически не снижал уровень смертности; при использовании модели случайных эффектов отношение шансов (ОШ) составило 0,96 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,85 до 1,08; анализ в подгруппах не выявил различий в смертности при использовании различных b-блокаторов.

В 31 исследовании с длительными курсами лечения общая смертность составила 9,7%. Снижение смертности было выявлено при анализе обобщенных данных о применении b-блокаторов (ОШ=0,77 при 95% ДИ от 0,69 до 0,85), а также в подгруппах метопролола (ОШ=0,80 при 95% ДИ от 0,66 до 0,96; 7 исследований), пропранолола (ОШ=0,71 при 95% ДИ от 0,59 до 0,77; 7 исследований) и тимолола (ОШ=0,59 при 95% ДИ от 0,46 до 0,77; 2 исследования). Прием b-блокаторов с кардиоселективным действием не снижал смертность (ОШ=1,10 при 95% ДИ от 0,89 до 1,39), а на фоне приема b-блокаторов, обладающих симпатомиметической активностью, проявилась тенденция к повышению этого показателя (ОШ=1,19 при 95% ДИ от 0,96 до 1,47). Влияние длительного приема b-блокаторов на частоту развития повторного ИМ было практически таким же, как на уровень смертности. Первоначальное в/в введение этих препаратов не оказывало дополнительного эффекта (ОШ=0,87 при 95% ДИ от 0,61 до 1,22). Зависимость снижения смертности от продолжительности лечения была практически одинаковой во всех подгруппах. Частота отмены лечения колебалась от 10 до 30% как в группах b-блокаторов, так и в контрольных группах.

Вывод

Длительный (в течение 6—48 мес) прием b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда приводит к снижению смертности.

Источники финансирования: SmithKline Beecham Pharmaceuticals UK.

Адрес для корреспонденции: Dr. N. Freemantle, Medicines Evaluation Group, Centre for Health Economics, University of York, York, YO10 5DD, England, UK. FAX 44-1904-434568.

Комментарий

Прием b-блокаторов в острую и последующие фазы ИМ считается стандартным методом лечения, его эффективность была подтверждена во многих испытаниях [1]. Однако b-блокаторы по-прежнему редко назначают после ИМ [2]. N. Freemantle et al. проанализировали данные многих испытаний b-блокаторов и показали, что кратковременное применение этих препаратов не снижает смертность, а длительное лечение достоверно улучшает этот показатель. В соответствии с рекомендациями, разработанными совместно Американской коллегией кардиологов и Американским кардиологическим обществом, в остром периоде ИМ следует как можно раньше начинать внутривенное введение b-блокаторов [1]. Результаты представленного здесь обзора позволяют усомниться в целесообразности такого подхода. Широкое применение тромболитических препаратов и экстренной чрескожной баллонной коронарной ангиопластики настолько улучшило прогноз при ИМ, что сейчас крайне трудно оценить дополнительную эффективность кратковременного раннего использования b-блокаторов. Именно поэтому многие практикующие врачи начали сомневаться, стоит ли применять b-блокаторы при лечении ИМ. Не следует, однако, забывать, что у некоторых больных тромболизис позволяет лишь отчасти достичь желаемых результатов или вовсе неэффективен [3]. В этих случаях назначение b-блокаторов может снизить смертность, уменьшить выраженность болевого синдрома и предотвратить возникновение тахиаритмий.

Длительный прием b-блокаторов после перенесенного ИМ безусловно полезен, что лишний раз было показано в данном обзоре. Часто после ИМ продолжается явное и скрытое повреждение миокарда, все большая его масса вовлекается в процесс рубцевания, нарастает риск возникновения аритмий. Поэтому не исключено, что прием b-блокаторов должен быть пожизненным. Какие b-блокаторы лучше назначать: кардиоселективные, некардиоселективные или обладающие симпатомиметической активностью? Авторы мета-анализа попытались сравнить эффективность применения этих групп b-блокаторов, но в целом данный вопрос остался нерешенным. Скорее всего, имеет смысл назначать препараты, эффективность которых была доказана в ходе клинических испытаний. Редкость случаев отмены b-блокаторов свидетельствует об их хорошей переносимости.

Kalyanam Shivkumar

University of California at Los Angeles Medical Center

Los Angeles, California, USA

Литература

1. Ryan T.J., Anderson J.L., Antman E.M., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1996;94:234l—50.

2. Viskin S., Barron H.V. Beta-blockers prevent cardiac death following a myocardial infarction: so why are so many infarct survivors discharged without beta-blockers? Am J Cardiol 1996;78:821—2.

3. Davies C.H., Ormerod O.J. Failed coronary thrombolysis. Lancet 1998;351:1191—6.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"